Zespół Stevensa – Johnsona – po jakich lekach może się pojawić, na czym polega leczenie?

Co to jest zespół Stevensa – Johnsona?

Zespół Stevensa – Johnsona (SJS) to jedna z ciężkich dermatoz polekowych. Na ciele rozprzestrzenia się rumieniowa wysypka, przechodzi w pęcherze, a następnie obumiera wierzchnia warstwa skóry. Zmiany skórne pojawiają się na skutek reakcji komórek układu odpornościowego na składniki leku lub środka kontrastującego, rzadziej na aktywność wirusów, bakterii lub szczepionkę. Aktywowane limfocyty układu odpornościowego migrują do miejsc, gdzie antygen jest obecny, głównie do skóry i błon śluzowych, i prowadzą do ich uszkodzenia.

O SJS mówimy wówczas, gdy objawy obejmują do 10% powierzchni skóry. To schorzenie bardzo rzadkie (rocznie dotyka od 1 do 3 osób na milion, 5% chorych umiera). Gdy  zmiany skórne zajmują ponad 30% powierzchni skóry i widać rozległe uszkodzenia błon śluzowych, rozpoznaje się najcięższą postać zespołu Stevensa – Johnsona: toksyczną nekrolizę naskórka (TEN, zespół Lyella) ze śmiertelnością sięgającą 35%. Jeżeli zmiany obejmują od 10 do 30% powierzchni skóry, mówi się o nakładaniu się obu zespołów.

Zespół Stevensa – Johnsona – objawy

Zespół Stevensa – Johnsona objawia się głównie poprzez zmiany skórne i dysfunkcje błon śluzowych, ale nie tylko. Objawy rozwijają się szybko, czasem wręcz piorunująco, i mogą prowadzić do poważnych powikłań.  

Objawy zwiastunowe

• gorączka – często pierwszy objaw, może być wysoka i utrzymywać się przez kilka dni;
• objawy grypopodobne (ogólne złe samopoczucie, bóle mięśni, bóle stawów i zmęczenie);
• ból i dyskomfort gardła, suchy kaszel.

Wysypka skórna, rumień

• czerwone plamy na skórze przypominające tarczę strzelniczą, przekształcają się w pęcherze i pękają, tworząc nadżerki;
• wysypka zwykle zaczyna się na twarzy i tułowiu, a następnie rozprzestrzenia się na kończyny;
• zmiany skórne są bolesne, piekące, palące;
• w cięższych przypadkach dochodzi do złuszczania się dużych fragmentów skóry, co przypomina oparzenia II stopnia.

Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej

• strupy na wargach i nadżerki w jamie ustnej;
• błony śluzowe są obrzęknięte i bolesne;
• zmiany pojawiają się również w przełyku i górnych drogach oddechowych, co utrudnia jedzenie i picie i upośledza drożność nosa.

Zmiany na narządach płciowych i w odbycie

• pęcherze i nadżerki mogą występować na błonach śluzowych narządów płciowych i w odbycie, powodując silny ból i dyskomfort;
• mogą pojawić się problemy z oddawaniem moczu spowodowane bólem i obrzękiem.

Zmiany oczne

• zapalenie spojówek – oczy są zaczerwienione i bolesne (ten objaw występuje u około 30% dzieci, u których rozwija się SJS);
• nadwrażliwość na światło;
• wrzody rogówki, które prowadzą do pogorszenia się widzenia lub nawet ślepoty;
• możliwe błony rzekome i zrosty pomiędzy tęczówką i rogówką wymagające pilnej interwencji okulisty.

Objawy układowe i systemowe

• odwodnienie – rozległe zmiany na skórze i błonie śluzowej jamy ustnej mogą prowadzić do znacznej utraty płynów i elektrolitów;
• zakażenia bakteryjne (uszkodzenia skóry ułatwiają dostęp bakteriom, co zwiększa ryzyko nadkażenia i wtórnych infekcji);
• sepsa (posocznica) – w najcięższych przypadkach infekcje mogą prowadzić do posocznicy, co jest stanem zagrożenia życia;
• zapalenie dróg oddechowych, w tym zapalenie płuc;
• zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego – może powodować ból brzucha i biegunkę.

Zespół Stevensa – Johnsona – po jakich lekach występuje?

Do preparatów, które wiążą się z największym ryzykiem wystąpienia zespołu Stevensa – Johnsona, należą:

• antybiotyki (sulfonamidy, fluorochinolony, minocyklina, cefalosporyny i penicyliny)
• leki przeciwdrgawkowe (lamotrygina, karbamazepina, fenytoina, fenobarbital)
• allopurynol (stosowany w leczeniu dny moczanowej)
• niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. oksykamy, ale też ibuprofen)
• newirapiny
• sertraliny
• połączenie lamotryginy z walproinianem sodu

W rzadkich przypadkach SJS mogą wywołać środki kontrastowe podawane podczas badań obrazowych, np. tomografii komputerowej.

>> Antybiotykoterapia – kiedy sięgać po antybiotyk i jak go stosować?

Inne przyczyny SJS

Niekiedy zespół Stevensa – Johnsona występuje w wyniku zakażenia bakteryjnego lub wirusowego, m.in. cytomegalowirusem, wirusem opryszczki pospolitej, bakterią Mycoplasma pneumoniae. Nie wyklucza się również zakażeń grzybiczych (kokcydioidomikoza, dermatofitoza i histoplazmoza) czy infekcji pierwotniakowych. W niektórych przypadkach przyczyna rozwoju zespołu Stevensa – Johnsona pozostaje nieznana. Na SJS bardziej narażone są osoby chore natoczeń rumieniowaty układowy oraz zakażone wirusem HIV. 

Zespół Stevensa–Johnsona – leczenie

Choroba zaliczana jest do nagłych przypadków medycznych, zwykle wymaga hospitalizacji. Leczenie obejmuje przede wszystkim odstawienie leku, który wywołał objawy. Pacjenci z najcięższymi objawami, w tym objawami systemowymi, oraz zawsze, gdy zespół Stevensa – Johnsona przekształcił się w zespół Lyella, wymagają leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na specjalistycznych oddziałach leczenia oparzeń. Leczenie zespołu Stevensa – Johnsona w zależności od nasilenia może obejmować:

• podawanie płynów i elektrolitów
• dożywianie za pomocą sondy
• leczenie bólu wywołanego nadżerkami
• opatrywanie ran
• leczenie infekcji wtórnych przy pomocy antybiotyków
• podawanie kortykosteroidów, immunoglobulin, leków immunosupresyjnych dla zmniejszania stanu zapalnego i hamowania reakcji immunologicznej
• nawilżanie oczu kroplami i maściami, w przypadku zapalenia spojówek podaje się środki przeciwzapalne
• rehabilitacja i opieka długoterminowa w razie poważnych uszkodzeń ciała
• wsparcie psychologiczne

Gdy przyczyna zespołu Stevensa–Johnsona zostanie wyeliminowana, a reakcja skórna ustanie, skóra może zacząć regenerować się już w ciągu kilku dni. W ciężkich przypadkach pełny powrót do zdrowia może zająć kilka miesięcy. Pacjenci, którzy zareagowali zespołem Stevensa – Johnsona na konkretny lek, muszą unikać ekspozycji na tę substancję oraz na inne leki z tej samej grupy do końca życia.

>> Interakcje leków: o interakcjach pomiędzy lekami oraz leków z żywnością