Retinopatia to choroba siatkówki, która rozwija się u osób chorujących na cukrzycę z powodu wysokich poziomów cukru we krwi. Retinopatia cukrzycowa (inaczej cukrzycowa choroba oczu) to obecnie główna przyczyna ślepoty na świecie. Jakie są objawy retinopatii? Jak zapobiegać temu powikłaniu? Na czym polega leczenie retinopatii laserem?
Retinopatia cukrzycowa – objawy, leczenie (laseroterapia)
Retinopatia cukrzycowa to powikłanie cukrzycy, które dotyczy siatkówki oka. Podwyższony poziom cukru we krwi to przysłowiowy kamień, który wywołuje całą lawinę niekorzystnych dla oka zdarzeń:
- pękanie naczyń krwionośnych,
- wylewy krwi do ciałka szklistego,
- obrzęk plamki,
- tworzenie się nowych, nieprawidłowych naczyń krwionośnych,
- odwarstwienia siatkówki.
Retinopatia w początkowej fazie rozwoju przebiega bezobjawowo, pacjent może w badaniu okulistycznym mieć zmiany na dnie oka, a jego ostrość i komfort widzenia pozostają bez zarzutu. Zauważalne dla chorego objawy najczęściej pojawiają się dopiero wtedy, gdy choroba jest w już mocno rozwinięta.
Komórki, z których zbudowane jest oko są niezależne od insuliny – nie potrzebują jej, by pobrać glukozę z krwi. Jeśli glukozy jest za dużo niszczy ona naczynia krwionośne w oku i przyczynia się do rozwoju retinopatii.
Jak powstaje retinopatia?
Z powodu zbyt wysokiej glikemii w oczach zaczynają pojawiać się różne patologiczne zmiany. Niektóre z nich są mniej niebezpieczne i mogą być odwracalne, inne są nieodwracalne i znacznie zwiększają ryzyku zauważalnego pogorszenia lub całkowitej utraty wzroku. Do mniej zaawansowanych zmian można zaliczyć mikrotętniaki i wybroczyny. Mikrotętniaki to poszerzenie bardzo drobnych naczyń krwionośnych w siatkówce. Pęknięcie takiego tętniaka powoduje wybroczynę, czyli mikrowylew, który zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni wchłania się, czyli samoistnie znika. Jeśli jednak takich wybroczyn jest dużo, to wpływają na komfort widzenia, ponieważ pacjenta ma cały czasu uczucie, jakby miał jakieś zanieczyszczenie na oku.
W bardziej zaawansowanym stadium choroby tworzą się tzw. wysięki miękkie. Pojawiają się patologiczne naczynia – o nieprawidłowym paciorkowatym kształcie oraz zupełnie nowe naczynia krwionośne (neowaskularyzacja), których ściany są bardzo kruche i mają dużą łatwość pękania. To prowadzi do przedsiatkówkowych wylewów krwi i krwotoków do ciała szklistego. Wraz z nieprawidłowymi naczyniami tworzą się na siatkówce charakterystyczne błony i włókna, które obkurczając się „ciągną” siatkówkę i mogą prowadzić do jej mechanicznego odwarstwienia. Odwarstwienie siatkówki oznacza czasowe znaczne pogorszenie lub utratę wzroku. Podejmuje się próby przyklejania siatkówki, nie u wszystkich chorych kończą się jednak sukcesem.
Retinopatia cukrzycowa rozwija się w czasie i może mieć różne stadia zaawansowania.
Retinopatia – objawy
Objawy retinopatii to:
- utrata ostrości widzenia,
- „muszki” w oku – czarne punkciki, które przesuwają się wraz z ruchem gałki ocznej,
- czarna plama w centrum widzenia,
- załamywanie się linii prostych,
- zniekształcenia form,
- wyblakłe kolory,
- utrata części widzenia,
- całkowita utrata widzenia.
Pierwszym objawem retinopatii cukrzycowej może być utrata ostrości wzroku oraz obecność w polu widzenia czarnych punktów („muszek” o mniejszych lub większych rozmiarach), które przesuwają się wraz z ruchem gałki ocznej. Objawy te najczęściej są wynikiem krwotoku przedsiatkówkowego, czyli wydostania się krwi z naczyń krwionośnych oka do ciała szklistego – galaretowatej, przezroczystej substancji, która wypełnia tylną komorę gałki ocznej.
Krwotoki przedsiatkówkowe zwykle pojawiają się nagle, pacjent może obudzić się rano z czarnymi plankami w polu wodzenia. Najczęściej dotyczą pacjentów z cukrzycą typu 1. W zależności od rozmiarów takiego wylewu albo należy poczekać, aż się on wchłonie, albo wykonać zabieg laserowy lub zabieg witrektomii.
Im bardziej zaawansowane stadium retinopatii cukrzycowej tym zaburzenia widzenia są większe. U osób z retinopatią proliferacyjną znacznie wzrasta ryzyko odwarstwienia siatkówki. Odwarstwienie może być częściowe (wówczas pacjent traci część pola widzenia) lub całkowite (zupełna utrata widzenia). Objawem odwarstwienia siatkówki jest najczęściej czarna plama w centrum widzenia.
Z kolei znaczne pogorszenie widzenia: załamywanie się linii prostych (falujące linie), wyblakłe kolory, zniekształcone formy, ciemne plamy w polu widzenia świadczą o cukrzycowym obrzęku plamki. Obrzęk występuje przy retinopatii, nieleczony może doprowadzić do utraty wzroku.
Retinopatia prosta i proliferacyjna
Podczas kontroli okulistycznej pacjenci chorujący na cukrzycę mają wykonywane badanie dna oka (po uprzednim rozszerzeniu źrenic za pomocą odpowiednich kropli). Dzięki niemu można zauważyć głęboko umiejscowione wybroczyny, czyli plamki krwi powstałe w wyniku pękania mikrotętniaków. Ich obecność świadczy o początkach retinopatii. Nie wpływają one w żaden sposób na widzenie. Pojedyncze wybroczyny mają szansę się wchłonąć. Przy dobrym wyrównaniu cukrzycy po 2−4 miesiącach znikają i w kolejnym badaniu dna oka lekarz może stwierdzić brak objawów retinopatii. Ten rodzaj retinopatii określany jest jako retinopatia prosta, w tym stadium zaawansowania choroby, zmiany na dnie oka są odwracalne.
Znacznie poważniejsza jest retinopatia proliferacyjna. Na tym etapie choroby nie można już cofnąć, można jedynie zatrzymać jej progresję. Proliferacja to tworzenie się nowych, patologicznych naczyń krwionośnych. Nowo powstające naczynią są jednak kruche, mają tendencję do pękania, sprzyjają wylewom przedsiatkówkowym, a te odwarstwieniu siatkówki.
Retinopatia – kiedy zgłosić się do lekarza?
Każdy dyskomfort związany z widzeniem, pogorszenie się ostrości wzroku, tępy ból w oku, mroczki przed oczami, zniekształcony obraz czy kolory powinny zmusić diabetyka do szybkiej wizyty u okulisty. Niestety retinopatia to choroba, która rozwija się skrycie, a pojawiające się objawy są tak naprawdę skutkami uszkodzeń siatkówki, wywołanymi hiperglikemią. Jednocześnie warto pamiętać, że nie zawsze zaburzenia widzenia świadczą o retinopatii.
Zaburzenia widzenia u diabetyków pojawiają się też przy dużych wahaniach glikemii, albo przy intensywnym wyrównywaniu cukrzycy (np. po diagnozie i rozpoczęciu leczenia insuliną występuje czasowe pogorszenie widzenia).
Leczenie retinopatii
Poza koniecznością wyrównani glikemii, najczęściej stosowaną metodą leczenia zmian na dnie oka jest laseroterapia. Jest ona stosowana w celu zahamowania już istniejących powikłań. Ta metoda leczenia u niektórych pacjentów daje szansę na zatrzymanie zmian chorobowych, czyli de facto na uratowanie wzroku, choć sukcesu nie gwarantuje. Warunkiem powodzenia laseroterapii jest poprawa kontroli cukrzycy. Bez unormowania glikemii nie ma co liczyć na efekty leczenia laserem.
Pacjenci muszą też mieć świadomość, że ratowanie wzroku przy pomocy lasera najczęściej odbywa się kosztem jakości widzenia. Jeśli powodem zgłoszenia się do okulisty są zaburzenia widzenia spowodowane retinopatią cukrzycową i zostanie wdrożone leczenie laserem, może okazać się, że komfort widzenia wcale się nie poprawi.
Celem zabiegów laserowych nie tyle jest poprawa widzenia, co powstrzymanie rozwoju zmian, które nieuchronnie prowadzą do utraty wzroku.
Laser w leczeniu retinopatii
Do laseroterapii siatkówki u pacjentów z retinopatią cukrzycową stosuje się lasery koagulacyjne. Istnieją dwie podstawowe metody laseroterapii:
- ogniskowa
- panfotokoagulacyjna
Panfotokoagulacja polega na laserowaniu całego obszaru siatkówki, z wyjątkiem rejonu centralnego. Stosuje się ją w przypadku ciężkich zmian nieproliferacyjnych oraz zmian proliferacyjnych, aby zniszczyć obszary niedokrwienia w siatkówce. Zabieg skutkuje wycofywaniem się nieprawidłowych naczyń krwionośnych (nowoutworzonych patologicznych naczyń proliferacyjnych), które prowadzą do ciężkich powikłań, jak wylewy krwi do siatkówki lub ciała szklistego, odwarstwienia siatkówki lub jaskry wtórnej.
Fotokoagulację ogniskową stosuje się miedzy innymi w leczeniu obrzęku plamki. Przypalając zmiany naczyniowe w plamce uszczelnia się je lub zamyka, dzięki czemu niebezpieczny dla tego obszaru obrzęk zmniejsza się. Stosowanie tej metody u pacjentów z obrzękiem plamki zmniejsza ryzyko pogorszenia widzenia o co najmniej 50 proc.
Skutki laseroterapii
Zabezpieczenie wzroku laserem często nie tylko nie poprawia widzenia, ale wręcz skutkuje trwałym, gorszym widzeniem. Pacjent po laseroterapii może mieć:
- mniejszy kąt widzenia,
- gorszy kontrast barw,
- jego oczy są bardziej wrażliwe na światło,
- łagodne pogorszenie widzenia centralnego i obwodowego.
- gorsze widzenie w nocy.
Jednak jest to niewielki koszt w stosunku do perspektywy utraty widzenia, które wystąpiłoby w przypadku niepodejmowania leczenia laserowego.
Skutki te nie wynikają z nieprawidłowo przeprowadzonego zabiegu. Laseroterapia w leczeniu retinopatii to zabieg na zasadzie – coś za coś. Laserem można uratować wzrok, pogarszając nieco jakość widzenia. Oczywiście sam zabieg niesie ze sobą także ryzyko powikłań, najczęściej będących wynikiem błędnej techniki wykonywania zabiegu.
Retinopatia cukrzycowa – lepiej zapobiegać niż laserować
Sam fakt chorowania na cukrzycę nie oznacza jeszcze, że u pacjenta rozwinie się retinopatia cukrzycowa, a przynajmniej jej zaawansowane stadia (retinopatia przedproliferacyjna i proliferacyjna).
W wyniku charakterystycznych dla cukrzycy wahań glikemii, w okresie nieco gorszego wyrównania choroby, może dojść do łagodnych zmian w oku i jest to tzw. retinopatia prosta, która nie wymaga leczenia laserem, a zmiany te często samoistnie wycofują się, kiedy cukry się ustabilizują.
Natomiast zmiany proliferacyjne oraz obrzęk plamki to efekt poważnych zaniedbań w samokontroli, zmiany te muszą być leczone i nie ustępują samoistnie w wyniku wyrównania cukrzycy. Aby je zahamować, należy zarówno zadbać o prawidłowe glikemie, jak i wdrożyć leczenie, w tym laseroterapię.
Oprócz dobrze prowadzonej samokontroli, duże znaczenia mają regularne wizyty u okulisty, podczas których standardem powinno być badanie dna oka. Doświadczony okulista już po zbadaniu dna oka może bezbłędnie zakwalifikować pacjenta do terapii. Dla uzyskania dodatkowych informacji, które mogą posłużyć monitorowaniu leczenia, często wykonuje się kolejne, bardziej specjalistyczne badania, takie jak angiografia fluoresceinowa, tomografia plamki (OCT), USG oka lub dokumentację fotograficzną.
Komu grozi retinopatia?
Retinopatia cukrzycowa może rozwinąć się zarówno u osób z cukrzycą typu 1., jak i cukrzycą typu 2. Jej ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania choroby. Na rozwój retinopatii w szczególności narażone są ciężarne diabetyczki, dlatego przez całą ciążę obowiązuje je regularna kontrola okulistyczna.
Czynnikiem sprzyjającym retinopatii są:
- hipergliemie,
- podniesione ciśnienie tętnicze krwi,
- inne powikłania mikronaczyniowe (neuropatia, nefropatia).
Ponieważ retinopatia może dotknąć każdego, a na początkowym etapie rozwoju nie daje żadnych objawów, osoby chorujące na cukrzycę powinny raz w roku udawać się na kontrolę do okulisty.
Na wizytę do okulisty diabetolog kieruje wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2. od momentu jej zdiagnozowania, a z cukrzycą typu 1. − pierwszy raz po pięciu latach od diagnozy.
Niezależnie od tego każde pogorszenie ostrości wzroku czy komfortu widzenia, plamki w oku lub brak widzenia peryferyjnego powinien być dla diabetyka impulsem do szybkiej konsultacji diabetologicznej.
