W jaki sposób sprawdzić, czy cukrzyca jest dobrze wyrównana? Dotychczas do tego celu wykorzystywano wyłącznie badanie hemoglobiny glikowanej HbA1c. Obecnie równorzędnym parametrem staje się czas w zakresie docelowym (time in range, TIR), który określa, ile czasu w ciągu doby pacjent przebywał w normoglikemii, rozumianej jako cukry w zakresie 70-180 mg/dl. O prawidłowym wyrównaniu choroby mówimy wówczas, gdy TIR wynosi powyżej 70%. Co warto wiedzieć o time in range, jakie są wady i zalety tego parametru?
Czas w zakresie docelowym – nowy wskaźnik wyrównania cukrzycy
Czas w zakresie docelowym to znacznie bardziej praktyczny i miarodajny wskaźnik wyrównania glikemii niż pomiar hemoglobiny glikowanej. Wytyczne, jak interpretować time in range po raz pierwszy pojawiły się w zaleceniach klinicznych PTD w roku 2020. Tegoroczne zalecenia jeszcze mocniej podkreślają znaczenie systemów do monitorowania glikamii, a tym samym znaczenie czasu w zakresie docelowym.
TIR, TBR, TAR – nowe pojęcia w słowniku diabetyka
Użytkownikom systemów do monitorowania glikemii znane być powinny takie pojęcia jak:
- Time in range (TIR) – czas w zakresie docelowym
- Time below range (TBR) – czas poniżej zakresu docelowego (hipoglikemia)
- Time above range (TAR) – czas powyżej zakresu docelowego (hiperglikemia)
Zakres docelowy dla glikemii każdy użytkownik CGM-u może sobie ustawić indywidualnie. Niemniej w zaleceniach klinicznych PTD za wartości docelowe dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 przyjęto zakres 70-180 mg/dl; natomiast dla kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1. zakres 63-140 mg/dl. Rekomendowany czas w zakresie docelowym powyżej 70%, który świadczy o prawidłowym wyrównaniu cukrzycy, odnosi się do tych właśnie przedziałów glikemii.
Systemy CGM, dzięki czujnikowi wprowadzanemu do tkanki podskórnej badają glikemię w płynie śródtkankowym co 5 minut. W systemach typu CGM-rt (real time, w czasie rzeczywistym) pomiary te są automatycznie przesyłane do odbiornika (telefonu); w przypadku systemu FGM należy najpierw zeskanować sensor, by zaczytać dane z pomiarów. Niezależnie jednak od typu CGM-u, dzięki tej technologii otrzymujemy 288 pomiarów glikemii w ciągu doby. W porównaniu ze standardowymi pomiarami glukometrem (8-12 razy na dobę) daje nam to zdecydowanie dokładniejszy wgląd w wyrównanie cukrzycy.
Dodatkowo dzięki aplikacjom do CGM-ów pacjent dostaje na bieżąco szczegółowe raporty odnośnie swojej glikemii, w tym TIR, TAR i TBR z dowolnie wybranych zakresów, dnia, tygodnia, miesiąca, czy kwartału.
Czas w zakresie docelowym (time in range, TIR) staje się normą w monitorowaniu wyrównania cukrzycy, wypierając dotychczasowy „złoty standard”, czyli badanie hemoglobiny glikowanej.
Wyrównanie cukrzycy w oparciu o TIR
Dotychczas o dobrym wyrównaniu cukrzycy świadczyła HbA1c poniżej 7%. Obecnie pacjentom (przynajmniej tym korzystającym z systemów do monitorowania glikemii) zaleca się, by przez ponad 70% czasy przebywali z zakresie docelowym. Tak jak badanie hemoglobiny było uszczegóławiane np. w odniesieniu do senior czy kobiet z cukrzycą, tak podobnie dzieje się w przypadku czasu w zakresie docelowym.
Normy szczegółowe dla TIR
Osoby z cukrzyca typu 1 i cukrzycą typu 2
- Rekomendowany czas w zakresie docelowym (TIR) – powyżej 70%
- Czas poniżej zakresu docelowego (TBR) – poniżej 4% przy glikemii granicznej 70 mg/dl oraz poniżej 1% czasu przy glikemii granicznej 54 mg/dl
- Czas powyżej zakresu docelowego (TAR) – poniżej 25% przy glikemii granicznej 180 mg/dl oraz poniżej 5% dla glikemii powyżej 250 mg/dl
Osoby starsze oraz osoby o wysokim ryzyku hipoglikemii
- Rekomendowany czas w zakresie docelowym – powyżej 50%
- Czas poniżej zakresu docelowego – poniżej 1% dla glikemii poniżej 70 mg/dl
- Czas powyżej zakresu docelowego – poniżej 10% dla glikemii powyżej 250 mg/dl
Kobiety w ciąży z cukrzycą typu 1.
- Rekomendowany czas w zakresie docelowym – powyżej 70%
- Czas poniżej zakresu docelowego – poniżej 4%
- Czas powyżej zakresu docelowego – poniżej 25%
Przy czym trzeba pamiętać, że normy dla ciężarnych są wyśrubowane i mieszczą się w zakresie 63-140 mg/dl.
Czas w zakresie docelowym w praktyce
Rekomendacje procentowe dobrze sobie zamienić na godzinowe. Wówczas wyjdzie nam, że o dobrym wyrównaniu cukrzycy mówimy wówczas, gdy przez co najmniej 16 godzin 48 minut w ciągu dobry nasze cukry mieszczą się w zakresie 70-180 mg/dl. Czas z cukrem poniżej 70 mg/dl nie powinien być dłuższy niż godzina na dobę, a z cukrem poniżej 54 mg/dl nie dłuższy niż 15 minut na dobę.
Skąd wartość 54 mg/dl? To fizjologiczna hipoglikemia, natomiast norma do której osoby z cukrzycą są przyzwyczajone, czyli 70 mg/dl jest specjalnie zawyżona, aby wcześniej reagować na spadki cukru i nie dopuszczać do „prawdziwego” niedocukrzenia.
Zaskoczeniem dla osób z cukrzycą może być to, że o dobrym wyrównaniu cukrzycy możemy mówić także wtedy, gdy glikemie przekraczają wartość 180 mg/dl do 6 godzin w ciągu doby. W tym miejscu jednak od razu trzeba dać sprostowanie, że to przekroczenie ma swoje granice. Chodzi tutaj o umiarkowaną hiperglikemię, między 180 a 250 mg/dl. Jeśli zdarzają nam się wysokie przecukrzenia, nie powinny one trwać dłużej niż 1 godzina 12 minut na dobę (5% doby).
Osoby korzystające z systemów do ciągłego monitorowania glikemii mogą analizować swój czas w zakresie docelowym z dowolnie wybranego okresu. Można porównywać sobie dzień do dnia, tydzień do tygodnia, miesiąc do miesiąca. Jeśli wprowadzamy jakieś konkretne zmiany w sposobie leczenia cukrzycy, na podstawie czasu w zakresie docelowym bardzo szybko przekonamy się, czy przynoszą one spodziewane rezultaty.
Czas w zakresie docelowym daje znacznie szerszy obraz wyrównania cukrzycy niż hemoglobina glikowana. Też dlatego, że łatwo sprawdzić, a jakich porach dnia i nocy glikemie odbiegają od normy, kiedy mamy tendencję do hipo, a kiedy do hiperglikemii. Dzięki temu można bardzo precyzyjnie celować w „słabsze momenty doby” i poprawiać wyrównanie cukrzycy.
Pewną wadą tego wskaźnika jest to, że w przypadku czas powyżej zakresu docelowego nie wiemy, jaka była skala przecukrzenia. Bo na TAR składają się zarówno glikemie rzędu 200, jak i 400 mg/dl.
Czy TIR zastąpi HbA1c?
W badaniach klinicznych potwierdzono, że istnieje silny związek między czasem w zakresie docelowym a ryzykiem rozwoju powikłań cukrzycy.⁴ Często pojawiają się głosy, że TIR jest w tym przypadku lepszym prognostykiem niż hemoglobina glikowana.⁵ HbA1c bazuje na przeżywalności czerwonych krwinek, które łączą się z glukozą z krwi, a sama przeżywalność krwinek jest różna u różnych osób. Często podkreślanym ograniczeniem badania HbA1c jest też to, że jest to obraz średniej glikemii, a na prawidłową średnią w równym stopniu mogą składać się stabilne cukry, jak i cukry mocno rozchwiane.
Dodatkowo, niski odsetek HbA1c u wielu pacjentów jest osiągany kosztem częstych niedocukrzeń. A hipoglikemie są znacznie bardziej niebezpieczne dla osoby z cukrzycą niż umiarkowane przecukrzenia, co doskonale widać na podstawie wytycznych PTD, odnośnie czasu spędzanego powyżej i poniżej rekomendowanej normy.
Wszystkie te argumenty przemawiają za tym, by to czas w zakresie docelowym stał się standardem monitorowania wyrównania cukrzycy. Poważnym ograniczeniem takiego rozwiązania jest wysoki koszt sensorów. Obecnie obowiązujące w Polsce rozwiązania refundacyjne nie uwzględniają wszystkich pacjentów z cukrzycą, ani chociażby tych leczonych insuliną, dla których ciągły monitoring jest ogromnym ułatwieniem i usprawnieniem terapii.
Pozostaje mieć nadzieję, że z czasem nowe technologie trafią pod strzechy i korzystanie z zaawansowanych możliwości monitorowania cukrzycy, jakie dają, stanie się powszechnie dostępne.
Źródła
Zalecenia kliniczne PTD, 2021
·Vigersky R. A., McMahon C., 2019. The Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in Patients with Diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics.
· M. A. L. Gabbay, et al. 2020. Time in range: a new parameter to evaluate blood glucose control in patients with diabetes. Diabetology and Metabolic Syndrome.
