Powikłania cukrzycy – rodzaje, przyczyny, zapobieganie, leczenie

Mimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w leczeniu cukrzycy w ciągu ostatnich 30 lat, powikłania przewlekłe nadal pozostają realnym zagrożeniem dla diabetyków.  Tak w Polsce, jak i na świecie powikłania cukrzycy nadal są najczęstszą przyczyną amputacji kończyn (z powodu stopy cukrzycowej) oraz schyłkowej niewydolności  nerek (z powodu nefropatii cukrzycowej). Niemniej rokowania dla osób, u których obecnie diagnozowana jest choroba metaboliczna są znacznie lepsze niż dla starszego pokolenia diabetyków. Dzisiaj, dzięki zaawansowanej samokontroli, nowoczesnym insulinom i lekom obniżającym poziom cukru we krwi, mamy realne szanse, by do powikłań nie dopuścić. Pozytywne zmiany widać w szczególności w odniesieniu do powikłań mikronaczyniowych (retinopatia, nefropatia, neuropatia). Z kolei powikłania makronaczyniowe, czyli choroby układu krążenia u pacjentów z cukrzycą, nadal są ogromnym problemem i główną przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów.

Rodzaje przewlekłych powikłań cukrzycy

Powikłania mikronaczyniowe – zmiany w małych naczyń krwionośnych:

• Retinopatia cukrzycowa, inaczej cukrzycowa choroba oczu. Przyczyną problemu są patologiczne zmiany, które powstają w obrębie siatkówki oka. Retinopatia może mieć różne natężenie. Mniej niebezpieczne zmiany w obrębie siatkówki, które po poprawie wyrównania cukrzycy mogą się wycofać, określane są jako retinopatia nieproliferacyjna. Zaawansowana postać tego powikłania – retinopatia proliferacyjna może być przyczyną utraty wzroku.
• Nefropatia cukrzycowa, inaczej cukrzycowa choroba nerek. Istotą problemy są zmiany w naczyniach krwionośnych w nerkach, w efekcie czego w pierwszych stadiach choroby stają się przepuszczalne początkowo dla albumin (albuminuria), następnie dla białka (białkomocz), a z czasem może dojść do schyłkowej niewydolności nerek.
• Neuropatia cukrzycowa – to uszkodzenia naczyń krwionośnych układu nerwowego. Neuropatia może dotyczyć nerwów obwodowych – wówczas jej skutki odczuwalne są w kończynach (na dłoniach i stopach), nerwów układu wegetatywnego, wówczas może być przyczyną zaburzeń rytmu serca oraz nerwów układu moczowo-płciowego, co prowadzi do impotencji i problemów z nietrzymaniem moczu.

Powikłania makronaczyniowe – zmiany w dużych naczyniach krwionośnych:

• Choroby układu krążenia: miażdżyca, udar mózgu, zawał serca, choroba niedokrwienna serca.

Jak powstają późne powikłania cukrzycy?

Wysoki poziom cukru we krwi działa bardzo niekorzystnie na małe naczynia krwionośne znajdujące się w oczach, nerkach i zakończeniach nerwowych.

Przewlekła hiperglikemia oraz duże wahania cukrów są wspólnym punktem wyjścia dla rozwoju retinopatii, neuropatii i nefropatii cukrzycowej.

W przypadku retinopatii cukrzycowej hiperglikemia uszkadza struktury siatkówki oka. W zależności od stopnia zaawansowania powikłania w obrębie siatkówki pojawiają się mikrotętniaki, mikrowylewy, różnego rodzaju wysięki oraz tworzą się patologiczne naczynia krwionośne (nowotworzenie, neowaskularyzacja). Nowe, nieprawidłowe naczynia są bardzo kruche i łatwo pękają. W efekcie pojawiają się wylewy krwi do ciałka szklistego, tworzą się też swego rodzaju blizny po popękanych naczynkach, które „ciągną” siatkówkę i mogą doprowadzić do jej odwarstwienia. Odwarstwienie siatkówki świadczy o dużym zaawansowaniu retinopatii oraz sporym zaniedbaniu cukrzycy. W celu ratowania wzroku podejmuje się próby operacyjnego przyklejenia siatkówki (witrektomia).

Czytaj więcej: Retinopatia - choroba siatkówki powodowana cukrzycą

Nefropatia cukrzycowa zaczyna się od uszkodzenia struktury nerek (uszkodzenie kłębuszków nerkowych, stany zapalne w kłębuszkach, ich twardnienie), co z czasem prowadzi do pogorszenia pracy nerek, a przy wieloletniej zaniedbanej cukrzycy może zakończyć się ich schyłkową niewydolnością.

Czytaj więcej - Nefropatia cukrzycowa najczęstszą przyczyną dializoterapii 

W przypadku neuropatii cukrzycowej hiperglikemia prowadzi do patologicznych zmian w układzie nerwowym, takich jak zanik osłonek nerwów (demielinizacja) czy zmiany w samych włóknach nerwowych. Niekorzystne zmiany mogą wystąpić w układzie nerwowym somatycznym, dzięki któremu odbieramy sygnały ze świata zewnętrznego oraz układzie nerwowym wegetatywnym , który odpowiada za prawidłowe działanie narządów wewnętrznych. Stąd podział na:

• Neuropatię cukrzycową obwodową (dystalną), nazywaną czuciowo-ruchową lub bólową
• Neuropatię cukrzycową autonomiczną lub wegetatywną.

Przewlekłe powikłania cukrzycy wynikają bezpośrednio z hiperglikemii, jednak na ich rozwój mają wpływ także inne czynniki, z których najważniejszym jest ciśnienie tętnicze krwi. Nadciśnienie odgrywa ogromną rolę w powstawaniu i progresji nefropatii, ale sprzyja także retinopatii i neuropatii, bo jest kolejnym obok hiperglikemii czynnikiem uszkadzającym naczynia krwionośne.

Czytaj więcej: Rodzaje neuropatii i jej objawy

Z kolei przyczyną powikłań mikronaczyniowych u diabetyków są w równych stopniu:

• hiperglikemia
• nadciśnienie tętnicze
• nieprawidłowe stężenie lipidów we krwi

Hiperglikemia nasila procesy miażdżycowe i tym samym prowadzi do rozwoju chorób sercowo naczyniowych. Na miażdżycę oczywiście narażone są także osoby bez cukrzycy, jednak przy tej chorobie blaszki miażdżycowe tworzą się szybciej i mają większą tendencję do odrywania się i zamykania światła naczynia. Nadciśnienie i nieprawidłowe stężenie lipidów to czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych niezależnie od cukrzycy. W połączeniu z hiperglikemią znacząco zwiększają one ryzyko incydentów kardiologicznych, takich jak zawał serca i udar mózgu.

Czytaj więcej - Profilaktyka miażdżycy - jak zatrzymać chorobę?

Zapobieganie powikłaniom cukrzycy

Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy są :

• Przewlekła hiperglikemia
• Duże wahania glikemii w krótkim czasie
• Nadciśnienie tętnicze
• Podwyższone stężenie cholesterolu i lipidów

Dlatego pacjenci chorujący na cukrzycą powinni dążyć do jak najlepszego wyrównania poziomów cukru we krwi oraz kontrolować ciśnienie i lipidy. Generalnie osoby z cukrzycą typu 1 są bardziej narażone na powikłania mikronaczyniowe, z cukrzycą typu 2 – na rozwój powikłań makronaczyniowych. Dlatego też, o ile przy cukrzycy typu 1 należy koncentrować się głównie na glikemii, o tyle w cukrzycy typu 2 obok poziomu cukru we krwi równie ważne są ciśnienie tętnicze i lipidy.

Na fakt rozwinięcia się powikłań pewien wpływ mają także predyspozycje osobnicze. Niektórzy diabetycy nie mają zaawansowanych powikłań, nawet po wielu latach chorowania i przy wcale nieidealnym wyrównaniu metabolicznym, inni mają do nich większą skłonność.

Przed rozwojem późnych powikłań cukrzycy ma chronić pacjenta przestrzeganie zaleceń odnośnie docelowych wartości glikemii, opracowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zgodnie z rekomendacjami PTD, odsetek hemoglobiny glikowanej nie powinien być wyższy niż 7 proc. (zalecenie ogólne).

Elementem zapobiegania retinopatii i nefropatii są regularne badania:

• Kontrola dna oka
• Badanie moczu na zawartość albumin / białka
• Mocznik i kreatynina we krwi (wskaźniki pracy nerek)

Zdecydowanie trudniej diagnozuje się neuropatie cukrzycową, w Polsce w większości przypadków neuropatia rozpoznawana jest dopiero w zaawansowanej postaci, kiedy pojawiają się uciążliwe dolegliwości bólowe, problemy z potencją czy rozwoju stopy cukrzycowej. 

Żadne z powikłań mikronaczyniowych w początkowym stadium rozwoju nie daje charakterystycznych objawów, rozwój retinopatii można jednak stwierdzić dzięki regularnym wizytom u okulisty i badaniom dna oka, natomiast o pierwszych stadiach nefropatii informują nam albuminy lub białko w moczu, podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny we krwi, a niekiedy także wzrost ciśnienia tętniczego.

W przypadku wszystkich powikłań mikronaczyniowych – im szybciej zostaną one wykryte, tym większe szanse na wdrożenie leczenia, które jeśli jest sprzężone z poprawą kontroli glikemii, może zatrzymać postęp danego powikłania.

W ramach profilaktyki powikłań należy unikać palenia papierosów. Dane obserwacyjne potwierdzają, że wśród diabetyków, którzy mają zaawansowane zmiany w naczyniach, większość stanowią palacze.

Leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy

Możliwości leczenia późnych powikłań cukrzycy są ograniczone. W każdym przypadku , kiedy zostanie już zdiagnozowane powikłanie, ważne jest to, by poprawić wyrównanie cukrzycy. To warunek zahamowania progresji powikłań, bardzo rzadko zdarza się bowiem, by zmiany zupełnie się cofnęły. Największa szansa na regres choroby istnieje przy pierwszych stadiach retinopatii cukrzycowej. W pozostałych przypadkach sukcesem jest trwałe zahamowanie postępu powikłania.

Czytaj więcej: Hiperglikemia - jak sobie z nią radzić?

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Leczenie retinopatii uzależnione jest od jej rodzaju. W przypadku retinopatii prostej najczęściej wystarcza poprawa glikemii. Pacjenci powinni też przyjmować leki uszczelniające naczynia krwionośne, które zapobiegają pękaniu naczyń i powstawaniu wybroczyn w oku. Przy retinopatii zaawansowanej, aby zahamować postęp choroby stosuje się tzw. fotokoagulację laserową siatkówki (możliwa, jeśli ośrodki optyczne oka są przejrzyste):

• fotokoagulacja ogniskowa — zalecana jest przy obecności zmian po­czątkowych retinopatii i w cukrzycowym obrzę­ku plamki
• fotokoagulacja typu grid — w rozlanym obrzęku plamki
• panfotokoagulacja — zalecana w ciężkiej retino­patii nieproliferacyjnej i proliferacyjnej

Witrektomia stosowana jest przy krwotokach do ciała szklistego. Z kolei w ciężkich stadiach cukrzycowego obrzęku plamki stosuje się doszklistkowe iniekcje preparatów przeciwciał anty­-VEGF.

Czytaj więcej: Laseroterapia w leczeniu retinopatii cukrzycowej

Leczenie nefropatii cukrzycowej

W przypadku stwierdzenia utraty albumin czy białka z moczem stosuje się terapię inhibitorami inhibitorami konwertazy angiotensyny lub antagonistami receptora angiotensynowego, które mają udowodnione działanie w hamowaniu postępu nefropatii.  W tej grupie pacjentów szczególnie ważna jest intensywna kontrola ciśnienia tętniczego, a jeśli istnieje taka potrzeba – jego obniżanie za pomocą leków oraz modyfikacji w diecie. Pacjenci z nefropatią powinni do minimum ograniczyć dosalanie potraw oraz kontrolować ilości spożywanego białka.

Czytaj więcej: Leczenie nefropatii - wieloelementowe wyzwanie 

Czytaj więcej: Dieta przy nefropatii cukrzycowej

Leczenie neuropatii cukrzycowej

Leczenie neuropatii zależy od tego, jakiego układu dotyczy uszkodzenie nerwów. Najczęściej pacjenci zgłaszają lekarzom objawy bólowe, charakterystyczne dla neuropatii obwodowej. Powszechną praktyka jest wówczas stosowanie leków przeciwpadaczkowych, leków na bezsenność, preparatów przeciwbólowych oraz sterydowych leków przeciwzapalnych. Dużą rolę w łagodzeniu objawów neuropatii odgrywają preparaty o działaniu antyoksydacyjnym, w szczególności kwas tioktynowy (alfa-liponowy) podawany we wlewach. PTD rekomenduje także kwas alfa-liponowy doustnie oraz benfotiaminę, czyli rozpuszczalną w tłuszczach pochodną tiaminy (witaminy B1).