Zapalenie płuc – objawy, leczenie

Wedle danych Światowej Organizacji Zdrowia z 2021 roku u dzieci zapalenie płuc jest najczętszą przyczyną śmierci z powodu infekcji. Tylko w 2019 roku na zapalenie płuc zmarło 740 180 dzieci w wieku poniżej 5. roku życia. Choroba stanowi zagrożenie dla najmłodszych zwłaszcza w Azji Południowej i Afryce Subsaharyjskiej, jednak stanowi ryzyko dla wszystkich osob z osłabioną odpornością, m.in. w podeszłym wieku i przewlekle chorych.  

Zapalenie płuc szpitalne i pozaszpitalne

Ze względu na odmienne czynniki wywołujące chorobę zapalenie płuc dzieli się na:

• pozaszpitalne, czyli środowiskowe, dotyczące pacjentów niehospitalizowanych
• szpitalne, dotyczące pacjentów, u których choroba wystąpiła po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala lub do 72 godzin od wypisu.

Uzupełniająco czasami dodaje się jeszcze jeden typ:

• zapalenie płuc związane z ochroną zdrowia – dotyczące pacjentów niehospitalizowanych, ale zainfekowanych mikroorganizmami typowymi dla środowiska szpitalnego, np. w domach opieki dla seniorów lub osób niepełnosprawnych, w stacjach dializ, opiece ambulatoryjnej.

Przyczyny szpitalnego zapalenia płuc

W warunkach szpitalnych dochodzi do zakażeń bakteryjnych, których źródłem są najczęściej urządzenia i sprzęty medyczne, woda, odzież, pościel, a także bezpośredni kontakt między pacjentami a personelem. Chorobotwórcze drobnoustroje szpitalne to zazwyczaj:

• do 4 dni hospitalizacji: dwoinka zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae, pałeczki Gram-ujemne (E.coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus i Serratia) o zachowanej wrażliwości na antybiotyki
• od 5. dnia hospitalizacji: szczepy wielolekooporne, najczęściej tlenowych pałeczek Gram-ujemnych: P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp. oraz L. pneumophila oraz Gram-dodatnich: Staphylococcus aureus, którego szczepy szpitalne mogą być oporne na metycylinę.
• Szczególnym typem zakażenia szpitalnego jest zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją płuc (ventilator-associated pneumonia – VAP), które wystąpiło po upływie 48 godzin od rozpoczęcia inwazyjnej wentylacji mechanicznej. Źródłem infekcji układu oddechowego u większości pacjentów wentylowanych mechanicznie jest flora bakteryjna z części ustnej gardła. Ten typ zapalenia płuc dotyczy nawet 90% przypadków pacjentów oddziałów intensywnej terapii, u których rozwinęła się choroba.

Przyczyny pozaszpitalnego zapalenia płuc

Środowiskowe zapalenie płuc jest chorobą całoroczną, ale zauważalna jest sezonowość zakażeń wywoływanych przez określone patogeny. Do najczęstszych infekcji bakterią Streptococcus pneumoniae dochodzi przede wszystkim zimą, natomiast atypową bakterią Legionella pneumophila głównie latem. Przyczyny pozaszpitalnego zapalenia płuc:

• dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) odpowiada nawet za 40% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych, a najgroźniejszą odmianą choroby jest inwazyjna choroba pneumokokowa, czyli zapalenie płuc z bakteriemią;
• inne bakterie, przede wszystkim: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila i Haemophilus influenzae, często w koinfekcjach z wirusami grypy lub paragrypy;
• wirusy: grypy, paragrypy, RSV, adenowirusy, ludzki metapneumowirus, koronawirusy, w tym koronawirus SARS-COV-2;
• grzyby: Cryptococcus, Aspergillus, Mucor oraz Pneumocystis – są to rzadkie przypadki, zazwyczaj dotyczące pacjentów z grup ryzyka, np. z wirusem HIV;
• pasożyty ludzkie: Toxoplasma gondii, Plasmodium malariae oraz Ascaris lumbricoides – zdarzają się rzadko i tylko w określonych grupach pacjentów;
• czynniki niezakaźne.

Szpitalne zapalenie płuc – czynniki ryzyka

Szpitalne zapalenie płuc dotyka średnio 5 do 15 na 1000 hospitalizowanych pacjentów i są to najczęściej osoby ciężko chore, z obniżoną odpornością, wentylowane mechanicznie. W przypadku tych ostatnich mechaniczna wentylacja trwająca przynajmniej dwa tygodnie zwiększa ryzyko do 25%. Pozostałe czynniki ryzyka to m.in.:

• antybiotykoterapia (do 90 dni przed infekcją)
• długotrwała hospitalizacja
• dializowanie
• pobyt w zakładzie opiekuńczym
• dieta szpitalna o niskich wartościach odżywczych
• długotrwała pozycja leżąca
• brak izolacji od zainfekowanych pacjentów

Pozaszpitalne zapalenie płuc – czynniki ryzyka

• podeszły wiek
• palenie tytoniu
• alkoholizm
• niedożywienie
• inne choroby układu oddechowego, np. przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa
• przewlekłe choroby wątroby i nerek
• przewlekła niewydolność serca
• brak śledziony (wrodzony lub nabyty)
• wcześniejsza infekcja MRSA (gronkowcem złocistym)
• cukrzyca
• nadwaga i otyłość
• kontakt ze szkodliwymi pyłami i gazami (np. w miejscu pracy)
• zaniedbania stomatologiczne: próchnica, choroby przyzębia
• zapalenia płuc przebyte w przeszłości
• zaburzenia połykania
• choroby otępienne
• przyjmowanie niektórych leków, np. glikokortykosteroidów, antybiotyków beta-laktamowych i leków immunopresyjnych
• zachłyśnięcie, podtopienie
• hospitalizacja w ostatnich 90 dniach przed zakażeniem

Zapalenie płuc – objawy

Pacjenci niehospitalizowani mogą zauważać u siebie niepokojące objawy wskazujące na infekcję układu oddechowego i podejrzewać zapalenie płuc. Zazwyczaj są to: 

• ból w klatce piersiowej, zlokalizowany w bocznych częściach klatki piersiowej (nie za mostkiem), nasilający się przy głębszym wdechu i kaszlu
• kaszel z odkrztuszaniem ropnej plwociny
• duszności
• poty i dreszcze
• bóle mięśniowe
• gorączka powyżej 38°C
• seniorzy: rzadko występuje gorączka, a pierwszym objawem mogą być zaburzeni świadomości

Zapalenie płuc – rozpoznanie

Rozpoznanie zapalenia płuc opiera się na wywiadzie z pacjentem i badaniu fizykalnym w formie opukiwania i osłuchiwania klatki piersiowej. Objawami przedmiotowymi mogą być:

• tachykardia
• wzmożone drżenie głosowe
• stłumienie odgłosu opukowego
• trzeszczenia, szmer oskrzelowy

Zapalenie płuc – badania służące diagnozie

Przed postawieniem diagnozy u dorosłego pacjenta wykonuje się RTG klatki piersiowej (obrazem typowym przy zapaleniu płuc jest zacienienie części miąższu płuc) i badania laboratoryjne (na zapalenie płuc wskazuje leukocytoza, czyli zwiększenie liczby białych krwinek, zwłaszcza neutrofili oraz zwiększone stężenie CRP).

W diagnostyce szpitalnego zapalenia płuc standardowo wykonuje się badania mikrobiologiczne z próbki wydzieliny z dolnych dróg oddechowych z posiewem ilościowym oraz posiewy krwi, a kryteria rozpoznania to pojawienie się nowych lub progresja istniejących nacieków w płucach, leukocytoza lub leukopenia, ropna wydzielina w oskrzelach i/lub gorączka powyżej 38°C.

>> Grypa i wszystko o chorobie: objawy grypy, grypa typu a, b i c, jakie leki na grypę stosować?

Zapalenie płuc u dzieci 

Zapalenie płuc u dzieci do 5 roku życia to ogromny problem krajów rozwijających się – w 2008 roku na 156 milionów chorujących dzieci, jedynie 5 milionów było obywatelami krajów rozwiniętych. Najwięcej przypadków zgonów w wyniku zapalenia płuc notuje się w Indiach, Chinach i Pakistanie, gdzie jeszcze kilkanaście lat temu choroba odpowiadała za 34% wszystkich zgonów małych dzieci. W Europie zachorowalność wśród dzieci w wieku 0-5 lat wynosi 33 przypadki na 10 000 dzieci, śmiertelność jest niska i nie przekracza wartości 1/1000 rocznie. Najwięcej zakażeń notuje się u noworodków i niemowląt.

Zapalenie płuc u dzieci – przyczyny

Etiologia choroby jest różna w zależności od grupy wiekowej:

• do zapalenie płuc u noworodków dochodzi zazwyczaj w trakcie porodu w wyniku zakażenia bakteriami pochodzącymi od matki: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes;

• zapalenie płuc rozwijające się między 3. tygodniem a 3. miesiącem życia najczęściej wywołane jest przez. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis, rzadziej przez wirusy; 
• u dzieci w wieku od 4 miesięcy do 4 lat do zapalenia płuc najczęściej dochodzi na drodze infekcji wirusowej oraz zakażenia bakterią Streptococcus pneumoniae;
• powyżej 5. roku życia zapalenie płuc najczęściej powodują bakterie Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae oraz Chlamydophila pneumoniae.

>> Wirus RSV - objawy, leczenie, dlaczego jest groźny u dziecka

Najczęstsze objawy zapalenia płuc u dzieci

• wysoka gorączka
• dreszcze
• bóle brzucha
• kaszel – początkowo suchy, następnie wilgotny
• duszności
• przyspieszenie oddychania (tachypnoe)
• wciąganie międzyżebrzy
• świszczący oddech i suchy kaszel – mogą świadczyć o rzadszym zakażeniu atypową bakterią Mycoplasma pneumoniae
• nieznacznie podwyższona temperaturę ciała, suchy kaszel, bóle głowy, świszczący oddech, niespecyficzne wysypki na skórze – mogą świadczyć o zapaleniu płuc na tle wirusowym

Zapalenie płuc u dzieci – badania

Lekarz stawia diagnozę w oparciu o wywiad i osłuchanie, opukiwanie klatki piersiowej, zazwyczaj bez analizy badań bakteriologicznych (te wskazane są w przypadku zakażeń szpitalnych). Rutynowo nie wykonuje się też przeglądowego zdjęcia klatki piersiowej u dziecka, badanie to przeprowadzane jest dopiero w przypadku ciężkiego przebiegu choroby i konieczności hospitalizacji.

Zapalenie płuc u dzieci – leczenie

W przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc o łagodnym przebiegu zazwyczaj stosuje się antybiotykoterapię, domowy reżim łóżkowy i dbanie o odpowiednie nawodnienie małego pacjenta. Rodzina chorego zostaje też pouczona, by nie palić papierosów w otoczeniu dziecka. Zapalenie płuc o cięższym przebiegu wymaga hospitalizacji, tlenoterapii oraz stosowania antybiotyku zgodnie z przewidywaną przyczyną zapalenia płuc (u dzieci najczęściej są to antybiotyki β-laktamowe lub makrolidowe).

>> Dziewanna – polna piękność wspomagająca leczenie dróg oddechowych. Jak zrobić syrop z dziewanny?

Zachłystowe zapalenie płuc      

Zachłystowe zapalenie płuc, znane też jako zespół Mendelsona, to specyficzna odmiana choroby powodowana przedostaniem się treści pokarmowej i soku żołądkowego do dróg oddechowych i płuc. Wraz z zaciągniętymi substancjami z dróg pokarmowych dochodzi do aspiracji beztlenowej (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides) i tlenowej (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) flory bakteryjnej jamy ustnej i nosogardła. Zapalenie płuc tego typu może wystąpić u pacjentów w każdym wieku, najczęściej rozpoznawane jest jednak u noworodków i niemowląt, małych dzieci oraz seniorów.

Zachłystowe zapalenie płuc– czynniki ryzyka

• wcześniactwo
• zaburzenia połykania, choroby przełyku, w tym refluks żołądkowo-przełykowy
• ciężki stan pacjenta, brak przytomności, hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii
• reanimacja
• znieczulenie ogólne i intubacja
• żywienie przez sondę dożołądkową
• utrata świadomości (również w wyniku upojenia alkoholowego)
• przebyty napad drgawkowy
• choroba neurologiczna z zaburzeniem koordynacji nerwowo-mięśniowej gardła
• aspiracja ciała obcego
• zastosowanie zgłębnika nosowo-żołądkowego
• zachłyśnięcie wodą, np. basenową, morską (słona woda stanowi większe zagrożenie)

Zachłystowe zapalenie płuc– objawy

Objawy zachłystowego zapalenia płuc mogą być bardzo dyskretne, szczególnie w przypadku najmłodszych dzieci. Starsze dzieci, seniorzy i inni chorzy mogą zgłaszać ból w klatce piersiowej podczas oddychania, kaszel, gorączkę, osłabienie, pocenie się, dreszcze, ropną wydzielinę z dróg oddechowych. Leczenie zachłystowego zapalenia płuc obejmuje antybiotykoterapię dostosowaną do etiologii choroby, czasami konieczne jest usunięcie zalegającej treści pokarmowej lub wydzieliny z dróg oddechowych przy wykorzystaniu bronchofiberoskopu. U pacjentów nieprzytomnych mechanicznie odsysa się zalegającą wydzielinę z drzewa oskrzelowego, czasem niezbędne jest włączenie wentylacji mechanicznej przy pomocy respiratora.

Śródmiąższowe zapalenie płuc

Śródmiąższowe zapalenie płuc, nazywane też śródmiąższowym włóknieniem płuc, należy do tzw. chorób śródmiąższowych płuc, czyli obejmujących tkankę, na której rozpięte są pęcherzyki płucne oplecione przez sieć naczyń krwionośnych. Choroba jest przewlekła, objawy postępują, a płuca stopniowo tracą funkcje. Zwykłe i ostre śródmiąższowe zapalenia płuc mają nieznaną etiologię, odmiany nieswoiste, kryptogenne i limfocytarne mogą występować wraz z innymi chorobami lub jako reakcja na leki. We wszystkich typach choroby jej początek jest podstępny, trudny do rozpoznania, a najczęstsze objawy to duszności i suchy kaszel. Charakterystycznym objawem, zauważalnym średnio u połowy chorych, są palce pałeczkowate, spowodowane przerostem tkanki łącznej na końcu palców rąk, rzadziej stóp, ale tego typu zmiana może występować również w przebiegu raka płuca, mukowiscydozy czy gruźlicy płuc.

Covidowe zapalenie płuc           

Pod koniec 2019 roku w chińskim mieście Wuhan u pacjenta wykryto zapalenie płuc spowodowane infekcją nieznanym dotąd wirusem. Dziś już wiemy, że był to koronawirus nazwany później SARS-CoV-2, atakujący głównie płuca. U zainfekowanych osób w krótkim czasie może rozwinąć się zapalenie płuc, gdyż wirus wnika do komórek układu oddechowego, powodując odpowiedź immunologiczną skutkującą uszkodzeniem komórek płuc. Koronawirusowe zapalenie płuc w wielu przypadkach rozwija się w obu płatach płucnych i może mieć bardzo ciężki przebieg. Trwa średnio ok. 17 dni, okres kulminacji przypada na 10. dzień choroby. Wiadomo, że wielu ozdrowieńców mimo pokonania choroby COVID-19 przez wiele miesięcy zgłaszało lekarzom problemy z oddychaniem, a u niektórych rozwinął się zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).  

>> Domowe testy na koronowirusa Covid-19: testy z krwi, z wymazu z nosa

Bezobjawowe zapalenie płuc   

W niektórych przypadkach pomimo toczącego się zapalenia płuc objawy choroby nie są jednoznaczne i pacjentowi łatwo pomylić je z mniej groźnymi schorzeniami. Zazwyczaj jest to pogorszenie samopoczucia, zmęczenie, apatia i senność, osłabienie sprawności psychicznej i fizycznej, bóle mięśni, a także przewlekły, ale lekki kaszel i duszności występujące w czasie aktywności ruchowej. Pacjenci z takimi objawami czasami nie zgłaszają się do lekarza, zwłaszcza jeśli są palaczami i uważają, że kaszel i duszności mogą mieć związek z ich nałogiem. Choć bezobjawowe zapalenie płuc ma zazwyczaj łagodny przebieg i nie wymaga hospitalizacji, powinno być leczone antybiotykoterapią, gdyż jego przyczyną zazwyczaj są te same bakterie, które powodują inne typy choroby.

>> Inhalacje na zatoki – jak i z czego je wykonywać

Atypowe zapalenie płuc

Typowy przebieg zapalenia płuc ma ostry początek z wysoką gorączką, kaszlem z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny, z bólem w klatce piersiowej. Za chorobę o takim przebiegu najczęściej odpowiadają bakterie Streptococcus pneumoniae (aż 30–40% pozaszpitalnych zapaleń płuc), Streptococcus pyogenes i Haemophilus influenzae. Jeśli u pacjenta doszło do zakażenia bakteriami Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i Legionella pneumophilla lub wirusami, można mówić o atypowym zapaleniu płuc. Choroba rozpoczyna się wówczas powoli, jej okres wylęgania może być bardzo długi (od 7 do 21 dni, podczas gdy typowe zapalenie płuc rozwija się do 2 dni), pacjent nie ma wysokiej gorączki, a jego kaszel jest suchy bez ropnej wydzieliny. Może dokuczać mu biegunka, zaburzenia czynności wątroby i nerek, zmiany skórne i inne objawy spoza układu oddechowego. 

Antybiotyk na zapalenie płuc

Większość rodzajów zapalenia płuc leczy się antybiotykami, a wybór antybiotyku należy do lekarza, który kieruje się wynikami posiewu lub objawami pacjenta (aż u 40% chorych nie udaje się zidentyfikować czynnika etiologicznego zapalenia płuc). U pacjentów hospitalizowanych lek stosuje się doustnie, dożylnie lub domięśniowo w zależności od kondycji chorego. W warunkach domowych zazwyczaj są to antybiotyki doustne – podaje się je przez 7 dni, a w podejrzeniu zakażenia drobnoustrojami atypowymi oraz w ciężkim przebiegu choroby nawet do 21 dni. W przypadku zakażeń szpitalnych ogromnym problemem jest lekooporność chorobotwórczych patogenów, dlatego każda placówka powinna mieć opracowany własny profil drobnoustrojów powodujących zakażenia szpitalne wraz z ich lekowrażliwością. Dla zakażeń pozaszpitalnych lekami pierwszego i kolejnego wyboru są:

• grupy antybiotyków β-laktamowych, w tym pochodne penicyliny, np. amoksycylina,
• antybiotyki makrolidowe (klarytromycyna lub azytromycyna),
• w przypadku braku poprawy po ok. 3 dniach wprowadza się kolejny antybiotyk, np. z grupy fluorochinolonów (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna).

Leki na zapalenie płuc bez recepty

Zapalenie płuc o łagodnym przebiegu można leczyć w domu, stosując się do wskazówek lekarza i przyjmując przepisane antybiotyki. Jeśli lekarz nie zaleci inaczej, dodatkowo można wspomagać się lekami bez recepty, przede wszystkim środkami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi z grupy NLPZ, a także paracetamolem i lekami przeciwkaszlowymi lub ułatwiającymi odkrztuszanie wydzieliny. W wielu przypadkach pomocne są inhalacje z soli fizjologicznej, które nawilżają błony śluzowe i pomagają usuwać zalegającą wydzielinę. Na zalecenie lekarza w domu można wykonywać też nebulizacje preparatami na receptę. Każdy pacjent przyjmujący antybiotyki w domu powinien stosować również dostępne bez recepty leki osłonowe oraz jeść produkty zawierającą żywe kultury bakterii (fermentowane produkty mleczne, kiszonki). 

>> Płyny i roztwory do inhalacji