Kłębuszkowe zapalenie nerek – objawy, leczenie, rokowania

Co to jest kłębuszkowe zapalenie nerek?

Kłębuszkowe zapalenie nerek (ICD-10: N00–N08) to ogólne określenie dla grupy chorób, w których proces zapalny uszkadza kłębuszki – mikroskopijne sploty naczyń odpowiedzialne za filtrowanie krwi. W prawidłowo funkcjonującej nerce krew przepływa przez kłębuszki, a powstający przesącz staje się moczem pierwotnym (część osocza zawierająca m.in. szkodliwe produkty przemiany materii). Gdy w kłębuszkach pojawia się stan zapalny, ich ściany ulegają uszkodzeniu i przepuszczają białko lub erytrocyty, co objawia się białkomoczem albo krwiomoczem. Niezależnie od tempa przebiegu nieleczone kłębuszkowe zapalenie nerek sprzyja rozwojowi przewlekłej choroby nerek – stanu, w którym filtracja sukcesywnie spada i może ostatecznie wymagać dializoterapii lub przeszczepu.  

>> Niewydolność nerek – objawy. Czym się różni ostre uszkodzenie nerek od ich przewlekłej choroby?

Kłębuszkowe zapalenie nerek ostre i przewlekłe

Kłębuszkowe zapalenie nerek może mieć:

• charakter ostry – rozpoczyna się nagle, często po przebytej infekcji paciorkowcowej;
• charakter przewlekły – rozwija się niemal bezobjawowo przez wiele miesięcy, a nawet lat;
• postać gwałtownie postępującą – czynność nerek pogarsza się w ciągu kilku tygodni, prowadząc do ostrej niewydolności.

Objawy kłębuszkowego zapalenia nerek

Pierwsze zauważalne zmiany zwykle dotyczą wyglądu moczu i samopoczucia ogólnego – przez długi czas mogą być tak dyskretne, że pacjent łączy je z przeziębieniem lub zmęczeniem. Dopiero nagły, bardzo widoczny krwiomocz bądź silne obrzęki twarzy skłaniają do wizyty u lekarza. Najczęstsze objawy, które powinny zaniepokoić:

• krwiomocz– czerwono-brunatny lub ciemny mocz pojawiający się po infekcji lub wysiłku
• spieniony mocz – rezultat utraty białka (białkomocz > 300 mg/24 h)
• skąpomocz (objętość moczu < 500 ml/dobę) – szczególnie w ostrej lub gwałtownie postępującej postaci
• obrzęki – najpierw powiek i kostek, potem całych kończyn
• nadciśnienie tętnicze – wartości ≥ 140/90 mm Hg u osoby dotychczas zdrowej
• objawy ogólne – osłabienie, męczliwość, czasem ból w okolicy lędźwiowej i ból głowy, nudności, zaburzenia widzenia.

Uwaga: kłębuszkowe zapalenie nerek zazwyczaj nie boli, dlatego wszelkie zmiany koloru lub ilości moczu należy traktować jak sygnał alarmowy.

>> Kolory moczu – co oznacza ciemnopomarańczowy, a co zielony?

Kłębuszkowe zapalenie nerek – przyczyny

W większości przypadków choroba wynika z nieprawidłowej czynności układu odpornościowego. Po przebyciu różnych zakażeń bakteryjnych lub wirusowych (np. anginy paciorkowcowej, ropnych zmian skórnych, zapalenia płuc, wirusowego zapalenie wątroby typu B lub C czy zakażenia HIV) układ odpornościowy może pomylić własne tkanki z patogenami. Wytworzone w odpowiedzi przeciwciała krążą we krwi, a następnie odkładają się w prawidłowo działających kłębuszkach nerkowych. Tam uruchamiają stan zapalny i uszkadzają delikatne struktury filtracyjne, co staje się jednym z głównych mechanizmów rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek.

Kłębuszki mogą też ulec uszkodzeniuwtórnie – w przebiegu chorób układowych, takich jak:

• toczeń rumieniowaty,
• amyloidoza,
• nowotwory,
• zapalenie naczyń włosowatych wywołane przez przeciwciała IgA (dawniej zespół Schonleina – Henocha),
• RZS,
• marskość wątroby.

Kolejnym zagrożeniem jest toksyczne lub alergiczne uszkodzenie kłębuszków po ekspozycji na:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne,
• niektóre antybiotyki aminoglikozydowe,
• metale ciężkie lub rozpuszczalniki organiczne.   

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się też na podłoże genetyczne kłębuszkowego zapalenia nerek.

Kłębuszkowe zapalenie nerek – czynniki ryzyka

Choć kłębuszkowe zapalenie nerek może wystąpić w każdym wieku, największe ryzyko zachorowań dotyczy:

• dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, zwłaszcza tych, które niedawno przeszły anginę paciorkowcową lub ropne zakażenie skóry. Kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci najczęściej ma charakter ostry, poinfekcyjny, a rokowanie jest zwykle dobre przy szybkim leczeniu;
• młodych dorosłych, najczęściej mężczyzn w trzeciej dekadzie życia, u których dominuje nefropatia IgA (choroba Bergera) – choroba nerek z odkładaniem się immunoglobulin IgA w kłębuszkach nerkowych;
• kobiet w wieku rozrodczym, u których kłębuszki nerek może zniszczyć toczeń rumieniowaty układowy;
• osób po 50 r.ż., u których rośnie częstość zapaleń naczyń z przeciwciałami ANCA oraz nefropatii wtórnych – cukrzycy czy amyloidozy;
• pacjentów stale przyjmujących leki potencjalnie nefrotoksyczne (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, niektóre antybiotyki, preparaty ziołowe o niezweryfikowanym składzie);
• osób z przewlekłymi infekcjami wirusowymi (HBV, HCV, HIV).

>> Wizytę u internisty lub lekarza rodzinnego umówisz w CM Świat Zdrowia 

Kłębuszkowe zapalenie nerek – diagnostyka

Rozpoznanie rozpoczyna się u lekarza rodzinnego – już proste badanie laboratoryjne moczu może wykryć, czy występują w nim białko i krew. Dalej pacjent trafia do nefrologa, który poszerza diagnostykę. Pacjenci z podejrzeniem kłębuszkowego zapalenia nerek w różnych postaciach mogą otrzymać skierowanie na następujące badania:

• badanie ogólne moczu (pod kątem obecności erytrocytów dysmorficznych, wałeczków erytrocytarnych, albuminurii);
• wskaźnik albumina/kreatynina (ACR) w moczu albo dobowa zbiórka moczu;
• badania krwi (kreatynina, eGFR, białko całkowite, lipidogram, spadek aktywności hemolitycznej CH50 i stężenia składowej C3, ASO, hipergammaglobulinemia, ewentualnie przeciwciała anti-GBM, ANCA, ANA, serologia HBV/HCV, HIV);
• posiew krwi i innego materiału biologicznego w celu ustalenia czynnika etiologicznego zakażenia;
• USG nerek (wyklucza wady anatomiczne, ocenia wielkość i budowę);
• biopsja nerki – jest wykonywana w nietypowej lub gwałtownie postępującej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, w poinfekcyjnym KZN wykonywana, gdy po 6 tygodniach nie widać poprawy. Biopsja nerki umożliwia rozpoznanie typu kłębuszkowego zapalenia nerek.

>> Biopsja cienkoigłowa – ile trwa, czym się różni od biopsji gruboigłowej?

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek

Sposób leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek zależy od typu choroby, od choroby podstawowej, nasilenia objawów oraz obecności powikłań. Terapia jest zwykle dwutorowa: hamuje stan zapalny i chroni czynność nerek. W wielu wypadkach leczy się również nadciśnienie tętnicze, które często rozwija się w chorobach nerek.

Leki stosowane na kłębuszkowe zapalenie nerek

• W leczeniu kłębuszkowego zapalenia nerek, które pojawiło się po zakażeniu paciorkowcami lub innych patogenami, stosuje się antybiotyki, leczenie wirusologiczne HBV/HCV, kontroluje ciśnienie i glikemię.
• Leki immunosupresyjne celowane: np. cyklofosfamid lub rytuksymab w ANCA-zależnych zapaleniach, mykofenolan mofetylu w nefropatii IgA i toczniu nerkowym, w wybranych przypadkach nefropatii IgA stosuje się również doustny budezonid o miejscowym uwalnianiu.
• Leki nefroprotekcyjne: ACE-I lub sartan, statyna przy dyslipidemii, flozyna (dapagliflozyna lub empagliflozyna) w przewlekłym białkomoczu.
• Glikokortykosteroidy: prednizon doustnie w postaci ostrej lub przewlekłej, w postaci gwałtownie postępującej dożylnie metyloprednizolon.
• Leczenie nerkozastępcze: hemodializa lub dializa otrzewnowa przy poziomie przesączania kłębuszkowego (eGFR) <15 ml/min/1,73 m² lub objawach mocznicy; przeszczep nerki jako terapia docelowa u młodych pacjentów.

Jak się leczy kłębuszkowe zapalenie nerek domowymi sposobami?

Domowe metody nie są w stanie wyleczyć kłębuszkowego zapalenia nerek. Chorobę wywołuje złożona reakcja immunologiczna lub proces zapalny, który wymaga specjalistycznej diagnostyki (często biopsji) i farmakoterapii dobranej przez nefrologa. To jednak nie znaczy, że pacjent jest bezradny w domu – styl życia może znacząco wspierać leczenie i opóźniać rozwój niewydolności nerek. Co można robić równolegle do leczenia zaleconego przez lekarza?

• Kontrola ciśnienia tętniczego w domu – pomiar ciśnienia rano i wieczorem w spoczynku.
• Codzienna samoobserwacja – sprawdzanie koloru moczu, kontrola wagi i obwodów kostek (przyrost może sugerować zatrzymanie płynów).
• Aktywność fizyczna i odpoczynek – ćwiczenia o umiarkowanej intensywności (spacer, nordic walking, rower stacjonarny) 3–4 razy w tygodniu po 30 minut poprawiają ciśnienie, profil lipidowy i insulinowrażliwość. Oszczędzający tryb życia należy prowadzić podczas nasilenia choroby.
• Unikanie nefrotoksyn – jeśli to możliwe, zamiana niesteroidowych leków przeciwzapalnych  w postaci ibuprofenu i ketoprofenu na paracetamol, lekarz może ewentualnie zalecić przeciwbólowo małe dawki opioidów. Należy unikać przyjmowania ziół bez konsultacji z lekarzem, ponieważ część uszkadza nerki lub wpływa na metabolizm leków immunosupresyjnych.
• Rzucenie palenia, ograniczenie spożycia alkoholu – nikotyna zwęża naczynia nerkowe, przyspiesza włóknienie i osłabia działanie leków na nadciśnienie, a alkohol w dawce powyżej 20 g na dobę podnosi ciśnienie i zaostrza obrzęki w organizmie.

Dieta przy kłębuszkowym zapaleniu nerek

Dieta nefroprotekcyjna polega na ograniczeniu spożycia soli poniżej 5 g na dobę, kontrolowaniu spożycia białka przy masywnym białkomoczu, unikaniu dań gotowych, fast foodów, solonych przekąsek, a także nawadnianiu się zgodnie z zaleceniem lekarza i kontroli masy ciała.

>> Jak się nawodnić? Sposoby na dobrze nawodniony organizm

Czy kłębuszkowe zapalenie nerek jest wyleczalne? Rokowania

Wszystko zależy od typu schorzenia, dynamiki procesu zapalnego oraz momentu rozpoczęcia leczenia – dlatego prognozę omawia się z lekarzem osobno dla każdej postaci KZN.

• Postać ostra poinfekcyjna – w typowym, paciorkowcowym ostrym KZN u dzieci i młodych dorosłych rokowania są dobre: po kilku tygodniach leczenia znika białkomocz i krwiomocz, a czynność filtracyjna nerek wraca do normy u ponad 90% chorych. Przejście fazy ostrej w przewlekłą dotyczy zaledwie 1-2% przypadków.
• Przewlekłe KZN – jeśli choroba rozwija się skrycie latami, zwykle doprowadza do zwłóknienia części miąższu nerek. Celem staje się spowolnienie postępu choroby, ale całkowite jej cofnięcie bywa niemożliwe.
• Nefropatia IgA – ok 30% chorych osiąga pełną remisję w ciągu pięciu lat, u części utrzymuje się łagodne KZN z niewielkim białkomoczem, a u pozostałych po latach konieczne stają się dializa lub przeszczep.
• Gwałtownie postępująca postać kłębuszkowego zapalenia nerek – brak leczenia prowadzi do niewydolności nerek w ciągu tygodni, celem jest szybkie wykrycie choroby i zapobieganie bliznowaceniu kłębuszków.

>> Gęsta krew – przyczyny, objawy trombofilii. Co zagęszcza krew?