Padaczka lekooporna – czym jest ta postać epilepsji i jak ją leczyć, gdy leki nie działają?

Co to jest padaczka lekooporna?

Padaczka lekkoporna (ang. drug-resistant epilepsy, DRE) to stan, w którym napady epilepsji nie ustępują trwale mimo stosowania dwóch dobrze dobranych i tolerowanych leków przeciwpadaczkowych w monoterapii lub w skojarzeniu. Trwałe ustąpienie napadów oznacza co najmniej 12 miesięcy bez napadów lub co najmniej trzykrotność najdłuższej przerwy między napadami sprzed leczenia. U niektórych osób oporna na leki postać padaczki rozwija się od razu (tzw. lekooporność z natury), co zdarza się np. przy zespole Dravet. Z kolei inni pacjenci mogą rozwinąć oporność dopiero po czasie. Odporność na leczenie jednak jest procesem i niektórzy pacjenci mogą wejść w remisję mimo wcześniejszego niepowodzenia terapii.

Pseudolekooporność

Poza tym zdarza się tzw. pseudolekooporność, czyli błędna diagnoza lub dobranie niewłaściwego leczenia. Mogą one powodować pozorne oporności. Takie sytuacje to blisko 25% przypadków DRE.

Przyczyny padaczki lekoopornej

Padaczka lekooporna jest chorobą wieloczynnikową. Obejmuje zarówno procesy strukturalne, genetyczne, związane z działaniem leku w organizmu, jak i z neurologicznymi stanami zapalnymi.

Uszkodzenia mózgu

Zmiany strukturalne obejmują uszkodzenia mózgu, np. urazy, wady wrodzone, guzy, udar. Prowadzą one do reorganizacji połączeń neuronalnych, a przez to przyczyniają się do powstawania nadaktywnych obszarów mózgu. Są to tzw. ogniska napadowe. Sieci neuronalne zostają tak zmienione, że funkcjonują podobnie do pętli samozapłonowej, czyli napady są generowane mimo obecności leków. Te z kolei mogą nie docierać do odpowiednich rejonów w wystarczającym stężeniu tym bardziej, jeżeli pojawia się zwapnienie czy blizna.

Mutacje w genach

Kolejną przyczyną padaczki lekoopornej mogą być mutacje w genach ważnych w przewodnictwie nerwowym. Taka sytuacja może zakłócić równowagę pobudzania lub hamowania działania komórek nerwowych, co sprzyja rozwinięciu choroby. Wówczas leki działające na określony rodzaj przewodnictwa nerwowego nie mogą wywołać odpowiedniego efektu. Do tego zdarzają się czasami drobniejsze zmiany genetyczne, które mogą wywołać trudną do opanowania padaczkę.

Osłabienie działania leków

Podejrzewa się także, że przyczyną padaczki lekoopornej może być produkcja nadmiernej ilości białek transportujących (np. P-glikoprotein) w mózgu, co powoduje „wypychanie” leku z istoty szarej w mózgu, zanim ten zacznie działać. Istnieje też hipoteza, która zakłada zmiany w receptorach kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), ważnych dla funkcjonowania układu nerwowego. Skutkiem tego ma być osłabienie reakcji na farmakoterapię, np. na benzodiazepiny.

Stan zapalny w mózgu

W mózgu może się też toczyć przewlekły stan zapalny. Wówczas aktywują się komórki odpornościowe, co z kolei nasila pobudzenie neuronów. Dodatkowo bariera krew – mózg, która pełni funkcję ochronną, zostaje uszkodzona. W związku z tym do mózgu docierają substancje, np. albumina, które pogarszają stan komórek nerwowych i zaburzają działanie leków. Mogą przez to powstawać nowe, nieprawidłowe połączenia nerwowe, czego konsekwencją są nowe napady padaczkowe.

Padaczka lekooporna – objawy

Osoby z padaczką lekooporną mają częste napady, które trudno przewidzieć i zatrzymać. Przyjmują one formę:

• napadów z drgawkami – może pojawić się utrata przytomności, napięcie mięśni bądź skurcze,
• napady bez drgawek – to tzw. napady nieświadomości lub ogniskowe. Osoba patrzy w jeden punkt, nie reaguje lub wykonuje automatyczne ruchy, jak mlaskanie, powtarzanie słów.

Padaczka lekooporna wpływa nie tylko na ciało, lecz także na psychikę i codzienne funkcjonowanie. Pacjenci często cierpią na zaburzenia nastroju, depresję czy lęk. Pojawiają się zaburzenia koncentracji i pamięci, a do tego problemy ze snem. Wiele osób czuje się wykluczonych, niezrozumianych czy stygmatyzowanych, a część dobrowolnie izoluje się od społeczeństwa ze strachu przed napadami w miejscach publicznych.

Padaczka lekooporna u dzieci

Padaczka lekooporna jest dużym wyzwaniem dla medycyny, a jeszcze większym, gdy dotyczy dzieci. Około 30% tych, u których stwierdzono padaczkę, ma postać lekooporną. Ryzyko jej wystąpienia wzrasta u dzieci, które zachorowały bardzo wcześnie, mają wady mózgu widoczne w badaniach obrazowych, cierpią na padaczkę genetyczną, np. zespół Dravet, nie zareagowały dobrze na pierwszy lek.
Padaczka lekooporna u dzieci może być bardziej agresywna niż u dorosłych. Napady pojawiają się do kilku razy dziennie i są trudne do przewidzenia. Przyjmują postać drgawek lub nagłego braku reakcji na otoczenie na kilka do kilkunastu sekund. Dzieci cierpiące na DRE mogą mieć trudności z rozwojem w zakresie mowy i myślenia, a co za tym idzie problemy z nauką i pamięcią. Do tego dochodzą zaburzenia zachowania i opóźnienia w rozwoju ruchowym.

>> Mózgowe porażenie dziecięce – objawy, leczenie i dorosłe życie z MPD

Leczenie padaczki lekoopornej

Standardowo w leczeniu padaczki lekoopornej wykorzystuje się leki stosowane także w innych postaciach tej choroby, ale w tym przypadku często w skojarzeniu. Są to:

• kwas walproinowy,
• karbamazepina,
• lamotrygina,
• levetiracetam,
• topiramat,
• klobazam,
• fenobarbital (obecnie rzadziej stosowany).

Oprócz standardowej farmakoterapii wykorzystuje się leki nowej generacji i nowoczesne metody leczenia:

• kannabidiol (CBD) – stosowany np. w zespole Dravet;
• fenfluramina, perampanel, cenobamat – leki nowej generacji;
• stymulacja nerwu błędnego (ang. vagal nerve stimulation – VNS) – może zmniejszyć liczbę napadów o 50%;
• zabieg neurochirurgiczny – wczesne usunięcie ogniska padaczkowego w mózgu, odpowiedzialnego za napady (o ile jest taka możliwość);
• dieta ketogeniczna bogata w tłuszcze i uboga w węglowodany – może zmniejszyć częstość napadów.

Innowacyjne leczenie padaczki obejmuje:

• głęboką stymulację mózgu (ang. deep brain stimulation, DBS) – do mózgu wszczepia się elektrody, które dzięki impulsom elektrycznym pozwalają zmniejszyć częstotliwość i nasilenie napadów padaczkowych, i systemy responsywnej neurostymulacji (ang. responsive neurostimulator, RNS), tzw. inteligentny impuls – wszczepiony do czaszki neurostymulator wysyła sygnały elektryczne, gdy zaczyna się napad, by go złagodzić (pierwsze wszczepienie neurostymulatora przeprowadzono w 2023 roku w Londynie u 12-latka z padaczką lekooporną)
• nanotechnologię i leki celowane – obecnie w fazie badań, ale mają precyzyjniej docierać do miejsc początku napadu.

Nieleczona padaczka lekooporna

Długoterminowymi skutkami padaczki lekoopornej, jeżeli nie jest ona kontrolowana przez lata, są:

• pogorszenie funkcji poznawczych,
• zwiększone ryzyko urazów fizycznych na skutek np. upadków w wyniku napadu,
• nagła śmierć w przebiegu zespołu nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką.

Z kolei skutkiem długotrwałego leczenia kilkoma lekami jednocześnie jest zwiększone ryzyko ich działań niepożądanych, jak senność, zawroty głowy, zmiany nastroju.

Padaczka lekooporna a szczepienia

Analizy populacyjne nie wykazały, aby szczepienia ogólnie powodowały wzrost ryzyka wystąpienia padaczek, w tym lekoopornej. Zaledwie u 5-6% pacjentów z padaczką zaobserwowano w czasie do 48 godzin po szczepieniu krótkotrwały wzrost liczby napadów, które były łagodne i przemijające. Z kolei w przypadku dzieci wykazano, że występuje niewielki wzrost ryzyka napadów gorączkowych przy szczepieniach DTP (szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa) oraz MMR (szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce), ale nie ma dowodów na wywołanie padaczki samoistnej. U dzieci z ciężkimi zespołami genetycznymi szczepienie może wywołać przejściowy napad, ale nie sam rozwój zespołu.

>> Złamanie podstawy czaszki – jakie objawy daje czaszka pęknięta w tym miejscu?