Antybiotyki na COVID-19 – czy należy stosować?

Dlaczego lekarze przepisują antybiotyki na covid?

Rokowania w przebiegu COVID-19 są dobre, u większości pacjentów infekcja przebiega bezobjawowo lub towarzyszą jej objawy przypominające inne choroby dróg oddechowych (gorączka lub dreszcze, suchy kaszel, zmęczenie, odkrztuszanie wydzieliny, trudności w oddychaniu, bóle mięśni i stawów, ból gardła, ból głowy, nudności lub wymioty, zatkany nos; utrata węchu lub smaku są mniej częste w przypadku nowych odmian wirusa). Zakażenie wirusem może jednak prowadzić do bakteryjnego zapalenia płuc, niewydolności oddechowej, sepsy i zgonu. Na ryzyko ciężkiego przebiegu choroby narażone są przede wszystkim osoby o osłabionej odporności oraz cierpiące z powodu schorzeń współistniejących. Zdarza się więc, że lekarze przepisują antybiotyki na wszelki wypadek. Niesłusznie.

Antybiotyki a COVID-19 

Antybiotyki to naturalne produkty metabolizmu mikroorganizmów, działają w małych stężeniach. Wpływają na struktury komórkowe i procesy metaboliczne drobnoustrojów, przez co hamują ich wzrost i podziały. We współczesnej medycynie są podstawowymi lekami zwalczającymi wszelkiego rodzaju infekcje bakteryjne. Jednak COVID-19 to choroba wywołana wirusem (SARS-CoV-2 należącym do koronawirusów). Badania udowodniły, że stosowanie antybiotyków w celu zapobiegania ciężkiemu przebiegowi COVID-19 jest bezcelowe. Rutynowe stosowanie antybiotyków w przebiegu niepowikłanego COVID-19 jest więc niezalecane. Prowadzi ono jedynie do rozwoju antybiotykooporności bakterii i naraża pacjentów na wystąpienie poważnych działań niepożądanych (zaburzeń mikrobioty jelitowej, zakażeń Clostridium difficile czy zaburzeń rytmu serca). 

>> Antybiotykoterapia – kiedy sięgać po antybiotyk i jak go stosować?

  Jak się leczy COVID-19?

Wybór leków stosowanych w COVID-19 jest uwarunkowany głównie fazą choroby, ale także stanem klinicznym pacjenta i czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu choroby (wiek powyżej 60 lat, otyłość, cukrzyca, niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, choroby nowotworowe, niedobór odporności, terapia immunosupresyjna). 

Stadium 1 – skąpoobjawowe 

Pacjenci w tym stadium nie wymagają hospitalizacji i pozostają pod opieką lekarza podstawowej opieki medycznej. Chorzy z łagodnymi objawami infekcji dróg oddechowych bez cech zajęcia płuc i bez współistnienia czynników obciążających nie wymagają farmakoterapii. Zobowiązani są jedynie do samoizolacji i monitorowania saturacji (poziomu wysycenia krwi tlenem), która powinna wynosić minimum 94%. Zaleca się im odpoczynek i dbałość o odpowiednie nawodnienie organizmu. 

U niektórych pacjentów może okazać się konieczne stosowanie leków działających objawowo: 

• przeciwgorączkowych (NLPZ i paracetamol) 

• przeciwkaszlowych 

• budezonidu w formie wziewniej. 

U osób narażonych na ciężki przebieg COVID-19 stosuje się leki hamujące replikację wirusa (tzw. przeciwwirusowe - molnupirawir, rytonawir lub remdesiwir) oraz przeciwciała monoklonalne (głównie sotrowimab). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami niewskazane jest stosowanie w tej fazie antybiotyków, o ile nie stwierdza się współistniejącej infekcji bakteryjnej. 

Stadium 2 – pełnoobjawowe 

Ten etap pojawia się zwykle w pierwszym tygodniu choroby. Chorzy skarżą się wówczas na narastającą duszność, której towarzyszy spadek saturacji poniżej 94%. Taki stan wiąże się z koniecznością hospitalizacji. Pacjentom podaje się wówczas leki przeciwwirusowe lub przeciwciała monoklonalne. Konieczna bywa tlenoterapia niskoprzepływowa, a w przypadku wtórnych infekcji bakteryjnych także antybiotykoterapia. 

Stadium 3 – z niewydolnością oddechową 

To stadium stwierdza się najczęściej w drugim tygodniu choroby. Narastająca duszność oraz spadek saturacji poniżej 90% stwarzają konieczność zastosowania tlenoterapii wysokoprzepływowej. U hospitalizowanych pacjentów podaje się wówczas przeciwciała monoklonalne (głównie tocilizumab) oraz deksametazon, heparyny drobnocząsteczkowe, preparaty nawadniające i leki działające objawowo. W przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych konieczne jest zastosowanie antybiotykoterapii. 

Stadium 4 – zespół ostrej niewydolności oddechowej 

Jest to stadium bezpośrednio zagrażające życiu pacjentów, które wymaga intubacji tchawicy i mechanicznej wentylacji płuc na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Jak dotąd nie opracowano w pełni skutecznych metod farmakoterapii, jednak najbardziej wskazane na tym etapie jest podawanie deksametazonu i tocilizumabu. Nie zaleca się wówczas rutynowej antybiotykoterapii, o ile nie stwierdza się cech zakażenia bakteryjnego.

Kiedy się podaje antybiotyk podczas COVID-19?

Choć COVID-19 jest chorobą wirusową, to poprzez niszczenie tkanki płucnej sprzyja rozwojowi infekcji bakteryjnych (głównie bakteryjnego zapalenia płuc). Zakażenia te jednak występują u mniej niż 8% chorych, znacznie częściej pojawiają się u pacjentów hospitalizowanych z powodu ciężkiego przebiegu covidu. W ich przypadku dochodzi nie tylko do bakteryjnego zapalenia płuc, ale także infekcji układu moczowego (u pacjentów cewnikowanych) oraz zakażeń łożyska naczyniowego (w wyniku pozajelitowego podawania leków). Dopiero wówczas konieczne jest zastosowanie antybiotykoterapii jako wspomagającego leczenia COVID-19.

Decyzję o rozpoczęciu antybiotykoterapii podczas COVID-19 zawsze podejmuje lekarz prowadzący. W tym celu konieczne jest wykonanie następujących badań: 

• morfologii krwi z oceną odsetka leukocytów – szczególnie wazna jest ocena bezwzględnej liczny neutrofilów;

• badania poziomu białka C-reaktywnego (CRP) i prokalcytoniny (PCT) – te wskaźniki bywają pomocne w odróżnieniu infekcji wirusowej od bakteryjnej (ich niski poziom wyklucza udział bakterii);

• badań obrazowych (RTG, TK lub USG) 

• wymazu z gardła w kierunku patogenów atypowych i grzybów 

• badania wydzieliny z dróg oddechowych w kierunku obecności bakterii 

• badania moczu w kierunku antygenów pneumokoków i pałeczek Legionella. 

Symptomy, które mogą sugerować nadkażenie bakteryjne podczas COVID-19, to przede wszystkim pogorszenie stanu zdrowia po wcześniejszej poprawie klinicznej, pojawienie się nowych zmian w płucach oraz narastanie markerów stanu zapalnego. 

Infekcje bakteryjne przy COVID-19 – jakie antybiotyki się stosuje?

W leczeniu wtórnego zapalenia płuc w warunkach pozaszpitalnych i szpitalnych największą skutecznością charakteryzuje się antybiotykoterapia celowana. U jej podstaw leżą badania mikrobiologiczne (najczęściej posiew materiału biologicznego od pacjenta), identyfikacja danego drobnoustroju i określenie jego wrażliwości na dostępne antybiotyki (tzw. antybiogram).  

Z uwagi na konieczność szybkiego zastosowania leku znacznie częściej wdraża się antybiotykoterapię empiryczną. Jest ona oparta na przypuszczeniu, że za infekcję odpowiada najbardziej prawdopodobny czynnik bakteryjny i jest wrażliwy na dany antybiotyk. Najczęściej wybieranym antybiotykiem jest w tym przypadku amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym podawana doustnie, lub ampicylina podawana dożylnie. U młodych osób często stosuje się antybiotyki z grupy makrolidów – azytromycynę lub klarytromycynę.  

W przypadku, gdy objawy choroby nie ustępują zgodnie z oczekiwaniami lub ulegają pogorszeniu, konieczna jest pogłębiona diagnostyka i zmiana antybiotyku (stosuje się wówczas antybiotyki z grupy cefalosporyn – cefotaksym i ceftriakson lub antybiotyki zgodne z antybiogramem). Lekarz może też uznać, że konieczna jest hospitalizacja pacjenta. 

>> Zapalenie płuc – objawy, leczenie