Angina – co wywołuje anginę i jak można się zarazić? Czy anginę leczy się tylko antybiotykami?

Angina – przyczyny

Etiologia anginy zależy od wieku pacjenta – choć choroba ta powszechnie uważana jest za schorzenie o podłożu bakteryjnym, za niemal wszystkie (do 95%) przypadki ostrego zapalenia tkanki limfatycznej gardła u osób dorosłych oraz większość (do 85%) u dzieci odpowiadają wirusy, w tym przede wszystkim rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirus Epsteina–Barr, Coxsackie, a nawet wirus Herpes Simplex, czyli wirus opryszczki zwykłej. U pozostałych pacjentów przyczyną anginy jest zazwyczaj paciorkowiec ropotwórczy, czyli Streptococcus pyogenes, wywołujący tak zwaną anginę ropną (anginę paciorkowcową), a u mniej niż 1% chorych czynnikiem etiologicznym są inne bakterie, m.in. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, bakterie beztlenowe i inne.

Choroba przenosi się przede wszystkim drogą kropelkową i przez bezpośredni kontakt, a rezerwuarem i źródłem zakażenia jest chory człowiek, dużo rzadziej – osoba zakażona, ale przechodząca anginę bezobjawowo. Teoretycznie możliwe, ale mało prawdopodobne jest przekazywanie chorobotwórczych patogenów poprzez dotykane przez chorego przedmioty.

Szczególną odmianą anginy jest angina grzybicza związana z obecnością drożdżaków, dotykająca niemal wyłącznie pacjentów z obniżoną odpornością (czasowo lub stale). Chorobę wywołuje grzyb Candida albicans, bytujący w górnych drogach oddechowych nawet 75% zdrowej populacji.

Różne postacie anginy

W zależności od obszaru objętego stanem zapalnym oraz obrazu makroskopowego (czyli obserwacji gołym okiem) rozróżnia się kilka postaci choroby:

• angina kataralna, inaczej zwana czerwoną (w odróżnieniu od pozostałych, nazywanych białymi): intensywnie zaczerwienione i obrzęknięte obydwa migdałki podniebienne oraz błona śluzowa gardła  
• angina grudkowa – na migdałkach tworzą się żółte plamki odpowiadające grudkom chłonnym
• angina zatokowa – obecne są żółte plamki w okolicy ujścia krypt migdałkowych
• angina rzekomobłoniasta – obserwuje się naloty z włóknika i leukocytów, zlewające się w pseudobłonę, nieprzechodzącą poza migdałek

Szczególne postacie choroby:

• angina wrzodziejąco-błoniasta Plauta i Vincenta – owrzodzenia i naloty zazwyczaj na jednym migdałku podniebiennym, częściej występująca u mężczyzn, charakteryzuje się łagodnym przebiegiem
• angina migdałka gardłowego – obrzęk i zaczerwienienie migdałka gardłowego oraz błony śluzowej tylnej ściany gardła, możliwe naloty włóknikowe na migdałku gardłowym oraz powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych szyi. Często ma bardzo gwałtowny początek i ciężki przebieg, zwłaszcza u dzieci.
• angina migdałka językowego i pasm bocznych – dotyczy osób po przeprowadzonym zabiegu usunięcia migdałków podniebiennych (tonsillectomia), stan zapalny może zsuwać się w kierunku w krtani i doprowadzić do duszności
• angina pneumokokowa – jej przebieg przypomina anginę paciorkowcową, ale wywołują ją dwoinki zapalenia płuc, czyli Streptococcus pneumoniae

>> Zapalenie migdałków – leki bez recepty, antybiotyki, domowe leczenie

Początek anginy, czy angina jest zaraźliwa?

Zakaźność i przebieg choroby zależy od jej etiologii:

• Choroba o podłożu wirusowym rozwija się od 1 do 6 dni od kontaktu z osobą zakażoną, a do infekcji dochodzi średnio u dwóch na trzy osoby mające styczność z wywołującym chorobę wirusem. Pacjent z anginą wirusową zakaża innych już na dwa dni przed pojawieniem się u niego pierwszych objawów i stanowi zagrożenie dla innych nawet przez 3 tygodnie. Początek anginy o podłożu wirusowym rzadko jest gwałtowny, może przypominać rozwijające się przeziębienie lub grypę.  
• Angina o podłożu bakteryjnym rozwija się szybciej – okres wylęgania wynosi od 12 godzin do 4 dni od kontaktu z osobą chorą, ryzyko zakażenia to około 25%, a każdy pacjent stanowi zagrożenie dla innych zaledwie przez dobę od rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii lub do 7 dni po ustąpieniu objawów anginy nieleczonej. Początek anginy o podłożu bakteryjnym zazwyczaj jest nagły i gwałtowny, trudny do pomylenia z innymi infekcjami.

Angina – objawy

Jednym z najwcześniejszych objawów anginy jest silny ból gardła, odczuwany w gardle środkowym jako uporczywy i nasilający się podczas połykania. Pozostałe objawy zależą od etiologii choroby – dla anginy ropnej (paciorkowcowej) charakterystyczne są:

• obłożenie języka, później zmieniające się w język malinowy,
• żywoczerwona lub krwistoczerwona, obrzęknięta błona śluzowa gardła,
• trudności w szerokim otwieraniu ust,
• ślinotok podczas prób przełykania,
• nieprzyjemny zapach z ust,
• zaburzenia oddychania spowodowane obrzękiem migdałków, 
• niewyraźna mowa o barie gardłowej,

a także nieswoiste objawy, między innymi:

• bóle głowy,
• u dzieci: bóle brzucha, nudności i wymioty,
• śluzowe stolce,
• utrata apetytu,
• gorączka powyżej 38 °C,
• tkliwe i powiększone węzły chłonne szyjne przednie,
• apatia, osłabienie.

W przebiegu anginy o podłożu bakteryjnym nie występuje kaszel i nieżyt nosa. W przebiegu anginy o podłożu wirusowym ból gardła może mieć mniejsze nasilenie, mogą wystąpić również:

• nieżyt nosa i kaszel,
• bóle mięśniowo-stawowe,
• niewysoka gorączka,
• zapalenie gardła,
• chrypa,
• owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej (np. w przypadku infekcji wirusem Herpes Simplex),
• zapalenie spojówek  (w przypadku infekcji adenowirusami),
• biegunka,
• powiększenie węzłów chłonnych.

Charakterystyczny jest przebieg anginy w postaci Plauta i Vincenta – u pacjenta (częściej płci męskiej) na jednym z migdałków miejscowo stwierdza się okrągłe, kraterowate, ostro ograniczone owrzodzenie pokryte białoszarymi, zielonymi lub żółtawymi nalotami, które krwawi przy dotyku. 

>> Test wykrywający anginę bakteryjną

Angina u dziecka

Ostre zapalenie gardła u dzieci i młodzieży może mieć różne podłoże – infekcje bakteryjne wywoływane są głównie przez paciorkowce B-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes) i dotyczą przede wszystkim dzieci od 3 do 15 roku życia, podczas gdy u dzieci młodszych, w tym niemowląt, częściej stwierdza się infekcje wirusowe. Objawy anginy zależą od jej etiologii i podobnie, jak w przypadku osób dorosłych, najgroźniejszy przebieg ma angina ropna (paciorkowcowa). Do zachorowań dochodzi zwykle wiosną i jesienią, a charakterystyczne objawy anginy ropnej u dzieci to:

• ostry początek infekcji
• wysoka gorączka sięgająca nawet 40°C
• silny ból gardła
• trudności w połykaniu
• zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych z nalotami włóknikowymi
• powiększone i tkliwe węzły chłonne szyjne.

U dzieci bardzo często współwystępują ponadto bóle brzucha, nudności, wymioty, śluzowe stolce.

Angina – rozpoznanie i różnicowanie

Doświadczony lekarz potrafi rozpoznać anginę na podstawie obrazu makroskopowego gardła i migdałków pacjenta, szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego, ale określenie przyczyny choroby tylko na podstawie tych danych zazwyczaj nie jest możliwe. U pacjentów wykonuje się więc tak zwany szybki test na obecność antygenu PBHA (paciorkowca) w wymazie z gardła – wynik uzyskuje się w ciągu kilku minut i jeśli jest pozytywny, potwierdza zakażenie paciorkowcem Streptococcus pyogenes. Wynik ujemny zazwyczaj wskazuje na wirusowe podłoże anginy, ale u dzieci musi to zostać potwierdzone posiewem wymazu z gardła, który wykonuje się również w sytuacjach, gdy zachodzi konieczność rozpoznania różnicowego anginy i innych chorób ze zmianami zapalnymi w błonie śluzowej oraz tkance chłonnej gardła, czyli przede wszystkim:

• w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (płonica, błonica, mononukleoza zakaźna)
• w przebiegu chorób przewlekłych (gruźlica, kiła),
• w przebiegu chorób krwi (białaczka, agranulocytoza)
• przy zmianach nowotworowych migdałka podniebiennego i gardła.

Angina – leczenie

W przypadku dodatniego wyniku szybkiego testu na obecność antygenu PBHA lub posiewu wymazu z gardła potwierdzającego infekcję bakteryjną, u pacjenta rozpoczyna się leczenie antybiotykiem – najczęściej penicyliną fenoksymetylową przez 10 dni, co 12 godzin lub jednorazowo penicyliną benzatynową. U chorych z nadwrażliwością na penicyliny stosuje się m.in. klindamycynę, cefalosporynę albo antybiotyki makrolidowe. W niektórych postaciach choroby (np. w anginie Plauta i Vincenta) równolegle z penicyliną stosuje się tez metronizadol.

W anginie o podłożu wirusowym nie powinno stosować się antybiotyków, a jedynie leczenie objawowe: dużo ciepłych płynów, odpoczynek, półpłynną dietę, leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne (np. paracetamol i NLPZ), jednorazowo deksametazon łagodzący bóle gardła, preparaty przeciwbólowe do ssania (np. z lidokainą i salicylanem choliny).

Nawracające anginy u dzieci mogą być wskazaniem do chirurgicznego zabiegu laryngologicznego polegającego na usunięciu (ścięciu) przerośniętego migdałka gardłowego – zabieg ten wykonuje się najczęściej u dzieci powyżej 3 roku życia.

>> Leki na anginę ropną. Jak rozpoznać i leczyć anginę?

Angina – powikłania

Powikłania po anginie dotyczą choroby o etiologii bakteryjnej i zazwyczaj ograniczają się do przypadków nieleczonych antybiotykami. Do wczesnych powikłań ropnych zalicza się ropień okołogardłowy, ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, ropne zapalenie ucha środkowego, ropne zapalanie wyrostka sutkowatego, ropne zapalenie zatok przynosowych. U dzieci, rzadziej u dorosłych, mogą wystąpić późne powikłania immunologiczne, takie jak gorączka reumatyczna i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, w rzadkich przypadkach również bakteriemia, zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

>> Klimatyzacja a letnie infekcje: angina, zapalenie ucha