Mysimba – rewolucja w leczeniu otyłości?

Dlaczego lek Mysimba jest w obszarze zainteresowań psychiatrów? Dla przeciętnego Kowalskiego psychiatra ma niewiele wspólnego z odchudzaniem…?

− Mysimba to specyficzny lek, który działa na układ nagrody w mózgu oraz na ośrodki głodu i sytości, czyli obszary znajdujące się w ośrodkowym układzie nerwowym. Stosując pewne uogólnienie można stwierdzić, że nadwaga i otyłość zaczynają się w głowie. Właśnie z tego powodu lekarze psychiatrzy, posiadający profesjonalną wiedzę na temat psychologicznego funkcjonowania człowieka, profilu farmakologicznego opisywanego preparatu oraz wcześniejsze doświadczenie w leczeniu zaburzeń psychicznych z jego pojedynczymi składnikami (lek jest nowy, ale jego substancje czynne dobrze znane psychiatrom), mogą brać udział w leczeniu nadwagi i otyłości. Najlepiej oczywiście, gdy pacjent trafia pod opiekę całego zespołu specjalistów, w którym jest m.in. psycholog i dietetyk, niemniej lekarzem inicjującym leczenie jak najbardziej bywają psychiatrzy.

Jest jeszcze jeden aspekt, o którym jako psychiatra nie mogę zapominać. Otóż osoby, które przez wiele lat borykały się z psychologicznymi problemami związanymi z nadmierną masą ciała, po jej znacznej redukcji czasem potrzebują poszukać swojej nowej tożsamości „osoby niewyróżniającej się większymi rozmiarami ciała”. To się może wydawać niezrozumiałe przed odchudzaniem, ale okazuje się, że ci, którzy skutecznie zredukowali swoją masę ciała, niekiedy nie potrafią się w nowej rzeczywistości odnaleźć. Cel ich życia został osiągnięty, trzeba umieć sobie wyznaczyć nowy. W takim przypadku wparcie doświadczonego psychologa, czy nawet psychiatry wydaje się dość istotne.

Czytaj więcej: Saxenda - nowy lek na odchudzanie. Działania, wskazanie, dawkowanie

Czytaj więcej: Xenical (Orlistat) - jak działa, kto może go stosować?

Wróćmy do mechanizmu działania leku Mysimba. W jaki sposób lek ten wspomaga odchudzanie?

− Obydwie substancje czynne wchodzące w skład preparatu – bupropion i naltrekson –oddziałują na układ nagrody, tę część mózgu, która odpowiada za jedzenie dla przyjemności. A jedzenie dla przyjemności ma istotne znaczenie w mechanizmie powstawania otyłości. Dodatkowo substancje te działają na ośrodek głodu i sytości w mózgu obniżając ilość przyjmowanego pokarmu. U zwierząt laboratoryjnych zaobserwowano także efekt przyspieszenia metabolizmu, nie ma go natomiast potwierdzonego u ludzi.

>> Mysimba, Saxenda, Xenical - jak działają i czym się różnią dostępne w aptece leki na odchudzanie?

Substancje czynne leku Mysimba nie są nowe, są znane i stosowane np. w leczeniu depresji i alkoholizmu. Co Pani, jako lekarz psychiatra, może o nich powiedzieć?

− Każda tabletka Mysimba zawiera 8 mg chlorowodorku naltreksonu (co odpowiada 7,2 mg naltreksonu) oraz 90 mg chlorowodorku bupropionu (co odpowiada 78 mg bupropionu). Tak szczegółowe dane są ważne raczej dla specjalistów, ale pacjentowi pomagają lepiej odpowiedzieć sobie na pytanie o dawki leku antydepresyjnego i stosowanego w leczeniu alkoholizmu, jakie będzie przyjmował w walce z otyłością. Warto podkreślić, że w leczeniu alkoholizmu i depresji stosuje się wyższe dawki leków oraz odmienny sposób ich przyjmowania. Oba leki są skuteczne w zarejestrowanych rozpoznaniach. Naltrekson, w odróżnieniu od innych leków stosowanych w terapii alkoholizmu, nie powoduje negatywnych reakcji po alkoholu, tylko zmniejsza potrzebę picia. Lek ogranicza chęć do sięgania po alkohol u osób uzależnionych.

Bupropion to lek przeciwdepresyjny, który stosuje się najczęściej u osób w depresji z zahamowaniem psychoruchowym. Oba posiadają dość długie listy przeciwwskazań i działań niepożądanych. Każdy lekarz, rozmawiając z pacjentem, zbiera szczegółowy wywiad na temat potencjalnych przeciwwskazań. Jeśli przeciwwskazania istnieją, to odstępuje się od stosowania Mysimby, są też przypadki kiedy można je stosować z zachowaniem pewnych środków ostrożności.

Skąd pomysł, by wspomniane substancje, wykorzystywane w psychiatrii od lat, połączyć w jeden preparat stosowany w odchudzaniu?

− Było co najmniej kilka przesłanek. Zarówno w trakcie leczenia bupropionem, jak i naltreksonem w monoterapii obserwowano zmniejszenie masy ciała u części pacjentów. Zaobserwowano też synergistyczne działanie obydwu substancji na zmniejszenie masy ciała. Wreszcie obydwie substancje czynne są zarejestrowane w monoterapii w leczeniu uzależnień, a otyłość też można potraktować jako formę uzależnienia od jedzenia.

Na czym polega psychologiczny mechanizm uzależnienia od jedzenia?

− Najogólniej można to opisać w ten sposób, że przyjmowanie pokarmów staje się narzędziem do regulacji emocji. Dodatkowo dochodzi zaniedbywanie innych aktywności, potrzeb czy właśnie sposobów regulacji emocji. Jedzenie przestaje pełnić funkcję zaopatrzenia organizmu w niezbędne do życia składniki, nie stanowi elementu spędzania wolnego czasu (z innymi osobami w spokojnej atmosferze lub w czasie samodzielnej przerwy np. w pracy), ale jest sposobem na pozbywanie się smutku, złości, frustracji czy strachu. Na tym polega psychologiczny mechanizm uzależnień generalnie, gdyż w miejsce jedzenia można wstawić alkohol, seks, hazard czy gry komputerowe.

Jakie są Pani doświadczenia z lekiem Mysimba? U kogo przynosi on spodziewane rezultaty?

− Moje doświadczenie jako psychiatry polega na prowadzeniu leczenia (jednocześnie z internistami, endokrynologami i dietetykami) przez ponad 18 miesięcy kilku pacjentek, które już wcześniej wielokrotnie podejmowały rozmaite kroki w celu redukcji masy ciała. Co więcej, te pacjentki to osoby borykające się z problemami psychologicznymi m.in. zaniżoną samooceną związaną z nadwagą lub otyłością, która z doprowadziła u nich nawet do pełnoobjawowych epizodów depresji.

Rezultaty chcę przedstawić w anonimowych wypowiedziach pacjentek: „pierwszy raz w życiu mam motywację do chodzenia na siłownię 3 razy w tygodniu i powstrzymywania się przed wieczornymi atakami objadania się po ciężkim dniu ”, „przyjmując Mysimbę nie przytyłam nawet przy 3-miesięcznym zakazie ćwiczeń fizycznych po operacji żylaków, a doskonale pamiętam, co się ze mną działo w podobnej sytuacji kilka lat temu”, „to jest miłe, że nadal jem, ale więcej warzyw i owoców w głównych posiłkach, a po nich nie sięgam po bezwartościowe przekąski”, „szybciej w trakcie jedzenia uzyskuję poczucie sytości, dlatego zjadane przeze mnie porcje są zdecydowanie mniejsze”. Jak nietrudno się domyślić, taka modyfikacja odczuć oraz zachowań po wielu miesiącach przynosiła zaplanowane i oczekiwane rezultaty. Dodam tylko, że u części osób nie udało się zastosować dawki 4 tabletek na dobę z powodu pojawiających się nudności, a dobową dobrze tolerowaną dawkę stanowiły 3 tabletki.

Z przytoczonych wypowiedzi można wnioskować, że Mysimba nie tylko ogranicza apetyt, ale też powoduje większe zadowolenie z siebie: „mam motywację”, „jem zdrowiej”. Czy to jeden z efektów działania leku, czy bardziej faktu chudnięcia?

− Najprawdopodobniej jedna i druga odpowiedź jest właściwa. Podobnie jak w leczeniu zaburzeń depresyjnych początkowo to farmakologiczne działanie leku podnosi zaniżoną samoocenę czy poprawia motywację. Jednak z czasem dochodzi do tego praca własna osoby, która dzięki dobrym efektom swojej aktywności nie odczuwa już frustracji. Pojawiają się naturalne i psychologicznie zrozumiałe zadowolenie z siebie jak również większa wiara, że można osiągnąć jeszcze więcej skoro już sporo się osiągnęło.

Czy, jeśli lek stosowany jest zgodnie z zaleceniami, w połączeniu z dietą i aktywnością fizyczną, to zawsze przyniesie efekty?

− Istnieje pewien odsetek osób, u których stosowanie Mysimby, diety i zwiększonej aktywności fizycznej może nie przynieść oczekiwanych rezultatów. Każda osoba w ulotce może wyczytać, w jakim momencie zaleca się ocenić te efekty i jeśli nie są wystarczające, zaprzestać stosowania preparatu. Należy to uczynić po 16 tygodniach stosowania, jeśli masa ciała danej osoby nie uległa obniżeniu o co najmniej 5 proc. początkowej masy ciała. Niestety nie ma wyników badań klinicznych, które wskazywałyby jednoznacznie, jakie czynniki wpływają na takie zjawisko.

Jakie powinno być tempo utraty masy ciała w trakcie leczenia lekiem Mysimba?

− Zalecenia dotyczące terapii otyłości mówią, iż optymalne tempo obniżania masy ciała to od 0,5 do 1 kg na tydzień. Najczęściej na początku leczenia tempo jest szybsze, np. ok. 1 kg/tydzień w 1-2 miesiącu leczenia, a następnie zwalnia do ok. 0,5 kg/tydzień lub mniej w kolejnych miesiącach. Po ok. 12 miesiącach leczenia masa ciała się stabilizuje. Odpowiedź na leczenie Mysimba jest zmienna osobniczo − niektórzy pacjenci chudną szybciej, niektórzy wolniej. Istotny wpływ na skuteczność leczenia ma również poziom motywacji pacjenta do przestrzegania zaleceń dietetycznych i zwiększenia aktywności fizycznej

Co po osiągnięciu zakładanej redukcji masy ciała? Czy lek odstawia się z dnia na dzień, czy odpowiednie zmniejsza jego dawkę? A może konieczne jest jego przyjmowanie ciągłe w mniejszych dawkach?

− Należy pamiętać, że otyłość jest chorobą przewlekłą, tak jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy depresja. Dlatego też wymaga długotrwałego leczenia, jeżeli pacjent ma wskazania do stosowania i dobrze toleruje farmakoterapię. Tym niemniej, w przypadku osiągnięcia prawidłowej masy ciała (BMI < 25 kg/m2) można rozważyć zaprzestanie farmakoterapii. Producent nie podaje zaleceń odnośnie sposobu odstawiania leku. W przypadku długotrwałej terapii lekami działającymi na OUN najbezpieczniej jest odstawić leczenie w sposób stopniowy, ale w badaniach klinicznych odstawiano lek gwałtownie (z dnia na dzień) i nie obserwowano związanych z tym działań niepożądanych. We wszystkich badaniach klinicznych lek był stosowany w dawkach docelowych, tzn. 4 tabletki na dobę. Nie ma danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania oraz odstawiania przy innych, niezalecanych przez producenta dawkach. 

Czy w czasie kuracji konieczne są wizyty u lekarza, badanie kontrolne? Jak często?

− Mysimba jest lekiem na receptę, więc wizyta u lekarza jest konieczna, by w ogóle rozpocząć terapię. Przed włączeniem leczenia należy zebrać wywiad (w celu wykluczenia przeciwwskazań) i wykonać pomiar ciśnienia tętniczego. Warto również zrobić badania laboratoryjne (kreatynina i transaminazy w surowicy) w celu wykluczenia niewydolności wątroby i nerek. O częstości kolejnych wizyt i badań kontrolnych decyduje lekarz prowadzący, należy tych zaleceń ściśle przestrzegać.

Do jakiego specjalisty powinna zgłosić się osoba, która chce podjąć się terapii lekiem Mysimba?

− Teoretycznie lek może być przepisany przez każdego lekarza posiadającego uprawnienia do przepisywania recept. Oczywiście najlepiej byłoby się zgłosić do lekarza specjalizującego się w terapii otyłości (obesitologa) i mającego doświadczenie w tej dziedzinie. Jednak takich jest niewielu. Z mojego doświadczenia wynika, że najczęściej lek ten jest przepisywany przez: internistów, kardiologów, endokrynologów, psychiatrów, ginekologów, a nawet dermatologów. Wynika to z faktu, że otyłość jest chorobą ogólnoustrojową, która obciąża układ krążenia, stawy, niekiedy utrudnia zajście w ciążę i bywa przyczyną zaburzeń psychicznych. Stąd pomocni w walce z tą chorobą bywają różni specjaliści.

Logika i doświadczenie kliniczne podpowiadają jednak, że najlepszy jest interdyscyplinarny zespół, w skład którego wejdzie co najmniej trzech specjalistów: lekarz, dietetyk i oraz osoba profesjonalnie określająca zakres właściwej aktywności fizycznej dla danej osoby. Pamiętajmy, że samo przyjmowania Mysimby nie leczy, lek działa w połączeniu z odpowiednią dietą i aktywnością fizyczną. Zatem samo „zdobycie” recepty na Mysimbę jeszcze nie gwarantuje nam sukcesu. A ponieważ lek do tanich nie należy, a nie jest refundowany, zachęcam by do terapii podchodzić odpowiedzialnie, czyli kompleksowo.

Co jest wskazaniem do stosowania leku Mysimba i jakie są przeciwwskazania (względne i bezwzględne)?

− Mysimba jest wskazana do stosowania jako uzupełnienie diety o obniżonej kaloryczności i przy zwiększonej aktywności fizycznej w celu obniżenia masy ciała u pacjentów dorosłych (w wieku ≥ 18 lat) z wyjściową wartością wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index) wynoszącą: ≥ 30 kg/m² (otyłość) oraz od 27 kg/m² do <30 kg/m² (nadwaga), jeśli u pacjenta występuje jedna lub więcej chorób towarzyszących otyłości (np. cukrzyca typu 2, dyslipidemia, wyrównane nadciśnienie tętnicze). Wśród przeciwwskazań, oprócz standardowej „nadwrażliwości na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą” wymienia się:

• niewyrównane nadciśnienie tętnicze,
• padaczka obecnie lub napady w wywiadzie,
• choroba afektywna dwubiegunowa w wywiadzie,
• okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu alkoholu lub benzodiazepin u osoby uzależnionej,
• uzależnienie od długotrwale przyjmowanych opioidów lub agonistów opiatów (np. metadonu) oraz okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu opiatów u osoby uzależnionej,
• przyjmowanie bupropionu lub naltreksonu w innym wskazaniu aniżeli obniżenie masy ciała,
• przyjmowanie inhibitorów monoaminooksydazy (inhibitorów MAO), np. seleglina, moklobemid,
• guz nowotworowy w ośrodkowym układzie nerwowym,
• żarłoczność psychiczna lub jadłowstręt psychiczny — występujące obecnie lub w przeszłości.

Istnieje też duża grupa szczegółowych zaleceń, które specjalista powinien uwzględnić podczas rozmowy z pacjentem, takim przykładem może być: zalecenie unikania hipoglikemii u osób z cukrzycą, gdyż hipoglikemia może zwiększać prawdopodobieństwo napadu drgawkowego przy równoczesnym przyjmowaniu Mysimby.

>> Kalkulator BMI online. Oblicz swoje BMI w ciągu kilku sekund

O ile logicznym wydaje się być stosowanie leku przy anoreksji, o tyle mniej zrozumiałe jest wymienianie jako przeciwwskazanie bulimii. Skąd to ograniczenie?

− W mechanizmie niektórych postaci bulimii leży restrykcyjne okresowe podejście do przyjmowania pokarmów (stosowanie głodówek), zatem część osób mogłaby „wprząść” taki preparat do ciągu zachowań chorobowych.

Czy u każdego pacjenta leczenie Mysimbą przebiega podobnie? Czy każdy dochodzi do maksymalnej dawki 4 tabletek na dobę? Od czego to zależy?

− Generalnie lek powinien być stosowany zgodnie z zaleceniami producenta, ponieważ właśnie w ten sposób był stosowany podczas wszystkich badań klinicznych. Tym niemniej, oczywiście lekarz prowadzący może podjąć decyzję o zmianie lub modyfikacji zastosowanego dawkowania, szczególnie u pacjentów, którzy gorzej tolerują leczenie.

Najczęściej występującym działaniem niepożądanym po Mysimbie są nudności, które mogą dotyczyć co czwartego pacjenta. Nie ma danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa przy stosowaniu innego sposobu dawkowania niż zalecany przez producenta.

Wiele osób próbuje zdobyć receptę na lek za wszelką cenę, korzystając np. z „wirtualnej wizyty w wirtualnej poradni”. Czy takie postępowanie nie jest niebezpieczne?

− Ufam, że świadomość, iż Mysimba jest preparatem działającym przez ośrodkowy układ nerwowy, powinna zadziałać na wyobraźnię większości osób, które chciałyby podjąć leczenie swojej nadwagi lub otyłości na własną rękę. Pamiętajmy, że Mysibma jest lekiem, obecnie jedynym zarejestrowanym do leczenia otyłości. Nie można go porównywać z jakimkolwiek suplementem diety, których na rynku jest aż za dużo, a które są stosowane na własną rękę, bez żadnej kontroli.

Dr n. med. Marlena Sokół-Szawłowska, specjalista psychiatra, terapeuta CBT, kierownik Poradni Przyklinicznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie