Jak odpowiednia dieta wspomaga leczenie cukrzycy typu 1 i typu 2

Istotą problemu w cukrzycy jest zbyt wysoki poziom cukru we krwi z powodu braku (cukrzyca typu 1.) lub nieprawidłowego działania insuliny (cukrzyca typu 2.). Cukier we krwi pochodzi w głównej mierze z posiłków węglowodanowych. Dlatego to węglowodany są najbardziej newralgicznym składnikiem pokarmowym dla diabetyków.

Każdy ma swoją „dietę cukrzycową”

Pacjenci z cukrzycą typu 2. najczęściej muszą ograniczać ilości spożywanych węglowodanów w poszczególnych posiłkach, pacjenci z cukrzycą typu 1. limitują je w mniejszym zakresie, zawsze jednak przeliczają spożywane węglowodany na wymienniki węglowodanowe, by dobrać do nich odpowiednią ilość insuliny. Wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni na co dzień unikać węglowodanów prostych na rzecz tych złożonych, które powoli i przez dłuższy czas podnoszą glikemię, nie powodując niekorzystnych skoków poziomu cukru we krwi. Węglowodany nie wyczerpują jednak tematu żywienia w cukrzycy. Diabetycy powinni zwracać uwagę także na zawartość tłuszczów i białka w pożywieniu, bo te składniki pośrednio także wpływają na glikemię, a ich nadmiar w diecie może sprzyjać powikłaniom (miażdżyca, nefropatia cukrzycowa). Ci z nieprawidłową masą ciała powinni dążyć do redukcji nadmiaru kilogramów, z kolei dzieci i młodzież muszą odżywiać się tak, by z jednej strony utrzymywać prawidłowe cukry, a z drugiej nie zahamować wzrostu i rozwoju młodego organizmu. Dlatego do tematu żywienia osoby z cukrzycą zawsze trzeba podchodzić bardzo indywidualnie. Dieta diabetyka zależy od wielu czynników, nie jest też dana raz na zawsze –  powinna być dostosowywana do aktualnej masy ciała, wieku i aktywności fizycznej oraz uwzględniać bieżące wyniki badań.

Czytaj więcej: Mity żywieniowe związane z cukrzycą typu 1 

Cel – zdrowe odżywianie

Wbrew temu z czym spotykamy się w szpitalach (chociażby przy rozpoznaniu cukrzycy typu 1, które zawsze wiąże się z hospitalizacją), nie ma jednej obowiązującej diety cukrzycowej. Wg najnowszych wytycznych i rekomendacji towarzystw diabetologicznych, żywnie osoby z cukrzycą, niezależnie od jej typu nie powinno odbiegać od zasad odżywiania się ludzi zdrowych. Odchodzi się od restrykcji i ograniczeń, a propaguje zdrową, racjonalną dietę, zgodną z obowiązującą piramidą żywienia. Problem w tym, że ludzie zdrowi, w tym diabetycy przed rozpoznaniem cukrzycy, nie zawsze odżywiają się prawidłowo. Z jakichś nieznanych powodów wydaje nam się, że zdrowi mogą jeść wszystko, ograniczać muszą się dopiero chorzy. To z tego powodu po diagnozie cukrzycy, w szczególności typu 2, największym problemem dla pacjenta jest dieta. To jak bardzo trzeba będzie zmienić sposób odżywiania zależy od tego, jak wyglądała dieta pacjenta przed diagnozą. Jeśli było w niej dużo błędów, czego konsekwencją była nadwaga czy otyłość (problem około 80 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2), zmiany będą odczuwalne.

Chorzy na cukrzycę powinni przestrzegać uniwersalnych zasad prawidłowego żywienia oraz dodatkowo:

•  kontrolować wielkość porcji poszczególnych posiłków,
•  kontrolować ilości spożywanych węglowodanów w poszczególnych posiłkach i sumarycznie w ciągu dnia,
• ograniczać żywność zawierającą węglowodany proste (np. owoce, miód) oraz cukry dodane (słodycze, dosładzane jogurty, soki owocowe),
• unikać długich przerw pomiędzy posiłkami.

Czytaj więcej: Jak indeks glikemiczny wpływa na poziom cukru we krwi? 

Diabetycy powinni zjadać posiłki złożone, zawierające węglowodany, białko i tłuszcze. Im bardziej tłusty posiłek, tym zawarte w nim węglowodany wolniej się wchłaniają. Nie oznacza to oczywiście, że należy jeść tłusto (rośnie wówczas ryzyko chorób sercowo-naczyniowych), warto jednak łączyć poszczególne makroskładniki, by w ten sposób obniżać indeks glikemiczny posiłku, a tym samym hiperglikemię poposiłkową. Z tego samego powodu owoce, które w diecie diabetyka muszą być limitowane, powinny być spożywane w ramach deseru po posiłku głównym, a nie np. w ramach drugiego śniadania czy podwieczorka. W połączeniu z białkiem i tłuszczem wolniej i w mniejszym stopniu wpłyną na glikemię. Niekorzystne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 są długie przerwy między posiłkami. Po kilkugodzinnej głodówce siłą rzeczy je się więcej i bardzo łatwo doprowadzić do przecukrzenia.

Dieta w cukrzycy typu 2

W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy nie przyjmują insuliny, odpowiednia dieta jest warunkiem koniecznym do regulowania poziomu cukru we krwi, niezależnie czy towarzyszy jej przyjmowanie leków doustnych czy nie. Często przy wcześniej wykrytej cukrzycy typu 2 wprowadza się jedynie tzw. terapię behawioralną, polegającą na zmianie sposobu żywienia i zwiększeniu aktywności fizycznej. Z czasem do terapii wprowadza się leki obniżające cukier, które są skuteczne, tylko w połączeniu z odpowiednią dietą.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, odpowiednio dobrana do pacjenta i dobrze zbilansowana dieta ma służyć trzem celom:

• Utrzymaniu prawidłowego (bliskiego normy) stężenia glukozy w surowicy krwi w celu zapobiegania przewlekłym powikłaniom cukrzycy;
• Utrzymaniu optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy oraz optymalnych wartości ciśnienia tętniczego krwi w celu redukcji ryzyka chorób naczyń;
• Utrzymaniu pożądanej masy ciała.

W szczególności u osób z cukrzycą typu 2., u których istnieje bardzo duże ryzyko chorób sercowo-naczyniowych nie można skupiać się jedynie na glikemiach. Równie ważne są parametry lipidowe i ciśnienie tętnicze, ponieważ to one mają największy wpływ na powikłania kardiologiczne. A zarówno poziom lipidów, jak i ciśnienie także zależą od diety.

Czytaj więcej: Cholesterol - normy. Jak obniżyć poziom cholesterolu? 

Węglowodany, tłuszcze i białko w diecie diabetyka

W zaleceniach PTD czytamy, że brak jest wystarczających dowodów naukowych na ustalenie jednej, optymalnej ilości węglowodanów w diecie chorych na cukrzycę. Zastrzeżenie to wynika z wielu różnych prób podejście do tematu żywienia w cukrzycy i wielu badań w tym zakresie, z których nie wyciągnięto jednak jednoznacznych wniosków. W Stanach Zjednoczonych podkreśla się zasadność większego ograniczania węglowodanów u pacjentów z cukrzycą typu 2. W Polsce stanowisko PTD, które wskazuje, że udział węglowodanów w diecie powinien wynosić około 45% całkowitej ilości energii, uznać należy za dość zachowawcze. Dalsze wskazówki mówią o tym, że jeśli węglowodany pochodzą z produktów o niskim IG i dużym udziale błonnika, ich udział w ogólnej kaloryczności diety może być większy (nawet do 60%). Wyższa podaż węglowodanów rekomendowane jest też pacjentom o bardzo dużej aktywności fizycznej. Z kolei niższa od 45% podaż kalorii pochodzących z węglowodanów (25–45%) jest zalecana czasowo u chorych o niewielkiej aktywności fizycznej, u których możliwości jej zwiększenia są ograniczone, np. z uwagi na współistniejące schorzenia.

Główne źródło węglowodanów powinny stanowić pełnoziarniste produkty zbożowe, zwłaszcza o niskim indeksie glikemicznym (< 55 IG) takie jak kasza jęczmienna, płatki owsiane, pumpernikiel, chleb żytni z pełnego przemiału, kasza perłowa, chleb owsiany, otręby owsiane, ryż basmati.

Chorzy na cukrzycę typu 2 powinni do minimum ograniczyć węglowodany proste, w tym owoce i soki owocowe. O ile jednak soki najlepiej wyeliminować całkowicie, o tyle owoce można spożywać w ilości do 300 g na dobę, podzielone na 2-3 porcje. Najlepiej wybierać owoce o niskim indeksie glikemicznym, czyli: gruszki, grejpfruty, brzoskwinie, borówki, jeżyny, maliny, mandarynki, jabłka, porzeczki, morele czy wiśnie.

Ze względu na korzystny wpływ błonnika pokarmowego na glikemię poposiłkową jego zawartość w diecie powinna wynosić około 25–50 g/dobę lub 15–25 g na 1000 kcal. Szczególnie zalecane są rozpuszczalne w wodzie frakcje błonnika pokarmowego (pektyny, beta-glukany).

Tłuszcze u większości pacjentów z cukrzycą powinny zapewnić 30–35% wartości energetycznej diety.

•  tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety; u chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) mniej niż 7%,
• tłuszcze jednonienasycone powinny zapewnić 10–15% wartości energetycznej diety,
• tłuszcze wielonienasycone powinny stanowić około 6–10% wartości energetycznej diety.

 Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/dl, jednak  u chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/d. Aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, należy zmniejszyć udział tłuszczów nasyconych w diecie i/lub zastąpić je węglowodanami o niskim indeksie glikemicznym i/lub tłuszczami jednonienasyconymi.

Diabetycy powinni w szczególności eliminować z jadłospisu tłuszcze trans, które przyczyniają się do insulinooporności i schorzeń układu krążenia.

U większości chorych na cukrzycę, podobnie jak w populacji ogólnej, udział energii pochodzącej z białka w diecie powinien wynosić 15–20% (ok. 1–1,5 g/kg mc./d). U chorych na cukrzycę typu 2 z nadmierną masą ciała dieta o obniżonej kaloryczności może zawierać 20–30% białka. Z kolei pacjenci z przewlekłą chorobą nerek powinni utrzymać podaż białka w ilości około 0,8–1 g/kg mc./dobę.  

Żywienie w cukrzycy typu 1

Osoby z cukrzycą typu 1 regulują swój poziom cukru we krwi podawaną z zewnątrz insuliną. Jej ilość zależy od ilości węglowodanów, tłuszczu i białka w diecie. Aby ułatwić pacjentom dawkowanie insuliny, wprowadzono specjalne jednostki: wymienniki węglowodanowe i wymienniki białkowo-tłuszczowe, które umożliwiają szybkie przeliczanie zapotrzebowania na insulinę przy danym posiłku. Czy w związku z tym konieczne są jakiekolwiek ograniczenia dietetyczne? Zdania w tej kwestii są podzielone. Wielu chorych z cukrzycą typu 1 utrzymuje, że żadna dieta ich nie dotyczy. Nie jest to do końca prawdą. Na pewno ograniczenia dietetyczne mogą być w tym przypadku mniejsze, co wynika z dwóch powodów:

• Osoby z cukrzycą typu 1 najczęściej mają prawidłową masę ciała, nie muszę więc na co dzień pilnować kaloryczności diety,
• Jeśli potrafią dobrze przeliczać wymienniki węglowodanowe i dobrze zabezpieczać je insuliną nie grozi im hiperglikemia poposiłkowa (często występująca po zbyt obfitym posiłku o osoby z cukrzycą typu 2).

Niemniej jednak, pacjenci z cukrzycą typu 1 także powinni ograniczać ilości spożywanych cukrów prostych. Niekoniecznie trzeba je zupełnie wykluczyć, ale należy po nie sięgać okazjonalnie. Nawet nowoczesne ultraszybkie insuliny analogowe nie radzą sobie skutecznie z dużą ilością cukrów prostych, które bardzo gwałtownie podwyższają glikemie. Ich nadużywanie, a co za tym idzie wstrzykiwanie dużych dawek insuliny, może negatywnie wpłynąć także na masę ciała, powodując nadmierny i szybki przyrost tkanki tłuszczowej. Warto jednak zauważyć, że obecnie nie zaleca się zupełnej rezygnacji z cukrów prostych, w tym ze słodyczy, w szczególności w diecie dzieci i młodzieży. Cukrzyca nie powinna być powodem frustracji (wszyscy jedzą, a ja nie), ani też wykluczenia z grupy rówieśniczej (wspólne urodziny, imprezy, wyjazdy połączone z jedzeniem). Jeśli jest „okazja” młody diabetyk z cukrzycą typu 1. może (a z punktu widzenia psychologii wręcz powinien) zjeść coś słodkiego, by nie czuć się innym i gorszym. Oczywiście na każdy taki posiłek musi podać odpowiednią dawkę  insuliny. W tym zakresie na przestrzeniu ostatnich 20-30 lat zalecenia odnośnie żywienia w cukrzycy typu 1 zmieniły się znacząco. Kiedyś cukry proste były zakazane zupełnie, dieta była dość monotonna, dawki insuliny i pory iniekcji były ustalane na sztywno, dlatego pacjent zmuszony był jeść o określonej godzinie określone ilości pokarmów. Obecnie insulinoterapię dostosowuje się do trybu życia oraz sposoby żywienia pacjenta. Upowszechnienie pomp insulinowych, które pozwalają na podawanie bolusów przedłużonych, zabezpieczających glikemie po posiłkach bogatych w tłuszcze i białko, dodatkowo ułatwia diabetykom z cukrzycą typu 1 spożywanie „normalnych”, zróżnicowanych posiłków. Jest to na pewno ogromna zmiana jakościowo w kwestii żywienia osób z cukrzycą.

Odchudzanie diabetyka

Nadmierna masa ciała to problem większości pacjentów z cukrzycą typu 2 , ale też coraz częściej osób dorosłych z cukrzycą typu 1. Samo leczenie cukrzycy, czy to lekami doustnymi czy insuliną, sprzyja przyrostowi tkanki tłuszczowej. Dlatego większość diabetyków powinna zwracać uwagę na kaloryczność diety. Jeśli konieczna jest redukcja masy ciała, powinna być ona powolna i systematyczna, w tempie 0,5-1 kg na tydzień. Badanie pokazują, że zmniejszenie masy ciała o co najmniej 5% w porównaniu z masą wyjściową u pacjentów z cukrzycą typu 2 przynosi wymierną poprawę kontroli glikemii. Odchudzać można się stosując diety o zmniejszonej wartości kalorycznej i różnych proporcjach makroskładników (białka, tłuszcze, węglowodany. W szczególności rekomendowane są diety: śródziemnomorska, DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), portfolio, wegeteriańska lub wegańska, dieta niskotłuszczowa albo niskowęglowodanowa.