Leczenie cukrzycy typu 2. – etapy terapii

Zalecenia opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w 2016 roku zakładają (oprócz stosowania konkretnych leków na każdym z czterech etapów leczenia cukrzycy typu 2.) konieczność zmiany stylu życia na prozdrowotny.

Wybór odpowiedniej strategii powinien być dokonany w porozumieniu lekarza z pacjentem, który przede wszystkim powinien poznać docelowe wartości glikemii, ciśnienia, masy ciała, wskaźnika BMI, lipidów.

Etap pierwszy: zmiana stylu życia – dieta, aktywność fizyczna, metformina

Podstawą leczenia cukrzycy jest wprowadzenie modyfikacji stylu życia pacjenta. Poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i zmniejszenie kaloryczności posiłków dążymy do redukcji masy ciała.

Elementy niefarmakologiczne na tym etapie wspomagane są metforminą, czyli lekiem przeciwcukrzycowym stosowanym od ponad 50 lat. Metformina obniża glikemię na czczo (w wyniku hamowania nocnej syntezy glukozy w wątrobie) i glikemię poposiłkową, nie powodując przy tym groźnej dla życia hiperglikemii.

Lek ten nie zwiększa wydzielania poziomu insuliny we krwi, więc jego działanie jest odmienne od insulin i wielu innych popularnych leków przeciwcukrzycowych, takich jak pochodne sulfonylomocznika (Tolbutamid, Gliklazyd), glinidy (Repeglinid, Nateglinid) czy inhibitory SGLT2 (Dapagliflozyna, Kanagliflozyna). 

Ze względu na brak wpływu na poziom insuliny metforminę zaliczamy do leków przeciwhiperglikemicznych (zapobiegających wystąpieniu hiperglikemii) – w odróżnieniu od np. insulin, które działają hipoglikemizująco (w przypadku wystąpienia hiperglikemii obniżają poziom glukozy we krwi, prowadząc docelowo do normoglikemi).

Metformina zalecana jest każdemu choremu na cukrzycę typu 2., a jej włączenie do terapii powinno nastąpić jak najszybciej po rozpoznaniu choroby.

Warto wiedzieć, że stosowane na tym etapie leczenie pochodnymi sulfonylomocznika (u chorych bez przeciwwskazań do stosowania metforminy) uważane jest przez niektórych specjalistów za błąd, gdyż pacjent zostaje niepotrzebnie narażony na wystąpienie epizodów hipoglikemii oraz na przyrost masy ciała. Wystąpienie tych dwóch niekorzystnych efektów może pogorszyć jakość życia pacjenta i zniechęcić go do rzetelnego leczenia cukrzycy i systematycznego pomiaru glikemii.

Etap drugi: kojarzenie dwóch rodzajów leków doustnych

Drugi etap leczenia cukrzycy typu 2. polega na kojarzeniu dwóch rodzajów leków doustnych. Najczęściej stosowanym w Polsce modelem leczenia jest połączenie metforminy (stosowanej również w pierwszym etapie) z pochodną sulfonylomocznika.

Pochodne sulfonylomocznika to leki obdarzone działaniem hipoglikemizującym. Leki te działają poprzez stymulację komórek beta trzustki do zwiększonego wydzielania endogennej insuliny. Ze względu na mechanizm działania, czyli stymulację wydzielania insuliny niezależnie od stężenia glukozy we krwi, leki te mogą prowadzić do epizodów hipoglikemii. Drugim częstym działaniem niepożądanym jest zwiększenie masy ciała w mechanizmie anabolicznego działania zwiększonej ilości insuliny. Obecnie stosowane preparaty to gliklazyd i glimepiryd.

Wprowadzane od niedawna na polski rynek preparaty zawierające w swoim składzie metforminę z inhibitorami DPP-4 oraz metforminę z inhibitorami SGLT2 uważane są za przyszłość drugiego etapu leczenia – przede wszystkim ze względu na brak opisanych wyżej działań niepożądanych oraz fakt, że preparaty te zawierają dwa leki w jednej tabletce. Aktualnie znacznym ograniczeniem jest wysoka cena preparatów oraz brak możliwości refundacji przez NFZ.

Etap trzeci: insulinoterapia prosta

Etap ten polega na intensyfikacji leczenia, gdyż jest to moment, w którym stosowanie jedynie doustnych leków przeciwcukrzycowych jest niewystarczające. Wprowadza się insulinoterapię – najczęściej od jednej dawki insuliny długodziałającej wstrzykiwanej na noc oraz wspomagając jej działanie wcześniej stosowanymi lekami z etapu 2. lub samą metforminą z etapu 1.

Trzeci etap leczenia konieczny jest dopiero po kilkunastu/kilkudziesięciu latach trwania cukrzycy typu 2. (pod warunkiem prawidłowej jej kontroli i leczenia od momentu postawienia diagnozy).

Etap czwarty: insulinoterapia złożona

Etap czwarty to okres zwiększania liczby wstrzyknięć insuliny i wielkości jednorazowej dawki, aż do intensywnej terapii insuliną, z wstrzyknięciami przed każdym posiłkiem jak w cukrzycy typu 1. W celu zmaksymalizowania efektu leczniczego i ograniczenia podaży insuliny do minimum w tym etapie nadal wykorzystywane są wszystkie metody opisane powyżej.

Konieczność leczenia cukrzycy typu 2. według schematu etapowego wydaje się oczywista. Poszczególne etapy i stosowane w nich metody leczenia umożliwiają odpowiednią kontrolę cukrzycy na przestrzeni całego życia chorego i zapewniają mu maksymalny możliwy komfort.