Dna moczanowa (podagra, artretyzm) – objawy, leczenie. Jaka dieta przy dnie moczanowej?

Dna moczanowa to najczęstsza przyczyna zapalenia stawów u osób w starszym wieku, choć istnieją także potwierdzone przypadki występowania u dzieci. Znacznie częściej atakuje mężczyzn niż kobiety (występuję u 7% mężczyzn po 65 r.ż.). Jednocześnie jest to jedyna przewlekła choroba stawów, która nie musi mieć charakteru postępującego – można unikać jej napadów poprzez odpowiednią farmakoterapię i modyfikację stylu życia.

Dna moczanowa – jak powstaje?

Nadmiar kwasu moczowego w organizmie wynika z jego zwiększonej produkcji bądź upośledzonego wydalania przez nerki. Stale zwiększone stężenie kwasu moczowego w organizmie prowadzi do jego wytrącania się w formie kryształków. Odkładają się one wokół stawów, a gdy nagromadzenia moczanu sodu jest bardzo duże, jego kryształki przedostają się do jamy stawowej i wywołują ostry stan zapalny, który daje uciążliwe dolegliwości bólowe. Uważa się, że ból podczas napadu dny moczanowej jest jednym z najbardziej uciążliwych, jakich pacjent może doświadczać. Artretyzm najczęściej atakuje stawy obwodowe – w tym stawy stopy i staw kolanowy; rzadziej stawy barku, palców dłoni czy nadgarstków.

Dna moczanowa jest częścią historii ludzkości od tysięcy lat i nazywana była "chorobą królów". Uważano, że dotyka wyłącznie osoby zamożne, spożywające czerwone mięso oraz nadużywające alkoholu.

Nadal panuje błędne przekonanie, że jedyną przyczyną nadmiernej produkcji kwasu moczowego jest spożywanie produktów bogatych w puryny (czerwone mięso, owoce morza, fruktoza, alkohol). Dzisiaj jednak wiadomo już, że geneza dny moczanowej nie wynika bezpośrednio z diety. Do powstania choroby potrzebna jest predyspozycja genetyczna, którą potwierdzają badania na bliźniętach. Mutacje genów prowadzą do zaburzeń w transporcie kwasu moczowego w organizmie i jeśli nałoży się na nie otyłość, nadużywanie alkoholu czy dietę bogatą w puryny – wówczas dochodzi do rozwoju dny moczanowej.

Drugi z mechanizmów powstawania dny – upośledzone wydalenia kwasu moczowego również ma podłoże genetyczne, może też wynikać z przewlekłej choroby nerek, zespołu metabolicznego lub być konsekwencją przyjmowania niektórych leków (np. na nadciśnienie).

Tutaj wyróżniamy diuretyki pętlowe (furosemid) i tiazydy (hydrochlorotiazyd), które mogą indukować ataki dny moczanowej i potęgować jej objawy. Sama choroba jest często uznawana jako przeciwskazanie w terapii tymi lekami.

Dna moczanowa jest schorzeniem, które może rozwijać się bezobjawowo nawet przez kilka lat. Choć na wczesnym etapie nie daje dolegliwości bólowych, może prowadzić do uszkodzeń chrząstki stawowej oraz kości, w efekcie prowadząc do zmian charakterystycznych dla choroby zwyrodnieniowej stawów.

Komu grozi dna moczanowa?

Dna moczanowa to choroba, której występowanie uzależnione jest od wielu czynników. Nie wszyscy w równym stopniu są na nią narażeni. Obecnie to najczęstsza choroba zapalna stawów u osób dorosłych i jak na liczbę przypadków jest dość słabo zbadana. Szacuje się, że na dnę moczanową cierpi ok. 41 milionów ludzi, dotyka 4% populacji w USA, 2-3% w Wielkiej Brytanii i 0,9-2,5% w Europie. Statystyki jasno pokazują, że ilość przypadków różni się w zależności od rejonu świata. Większa liczba chorych jest zauważana w Ameryce Północnej, krajach zamożnych o wysokich wskaźnikach społeczno-ekonomicznych oraz w Australazji i krajach Pacyfiku. Na świecie powoływane są grupy współpracy (G-CAN) mające na celu dokładne zbadanie samej choroby, jak i wpływu odkładania kryształów kwasu moczowego na zdrowie pacjentów.

Czynniki ryzyka dny moczanowej

· Na dnę moczanowa siedmiokrotnie częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Mężczyźni diagnozowani są też młodszym wieku. Kobiety jeśli chorują, to po menopauzie. Dna moczanowa bardzo rzadko występuje u dzieci i młodzieży.

· Ciągle jako czynnik ryzyka dny moczanowej podaje się dietę bogatą w puryny, choć jest to czynnik ryzyka jedynie u osób mających predyspozycje genetyczne do zaburzeń metabolizmu kwasu moczowego. Nie ulega natomiast wątpliwości, że chorobie sprzyja nadużywanie alkoholu, w szczególności piwa.

· Nieprawidłowa dieta pośrednio sprzyja artretyzmowi, ponieważ prowadzi do otyłości, która jest uznanym czynnikiem ryzyka dny moczanowej. Poza nadmiarem kilogramów niekorzystny jest siedzący tryb życia i spędzanie czasu w jednej pozycji.

· Zespół metaboliczny (połączenie otyłości brzusznej z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, insulinoopornością) występuje u około 75 proc. pacjentów z dną moczanową. Czynnikami ryzyka są także choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca czy choroby nerek.

· Statystyki pokazują, że występuje częściej w określonych grupach etnicznych takich jak Maorysi, ludność Pacyfiku i rdzenni mieszkańcy Tajwanu. W Australii/Nowej Zelandii ilość przypadków dny moczanowej wśród Maorysów i innych grup etnicznych wywodzących się z rejonu Pacyfiku jest 2-3 razy większa w porównaniu z resztą mieszkańców tych krajów.

· Wyróżnia się również specjalna formę dny moczanowej zwaną saturnową, która jest spowodowana nadmierną ekspozycją na ołów. Uważano, że taka odmiana powstawała w skutek nadmiernego spożywania napojów alkoholowych przechowywanych w ołowianych naczyniach. Przypadki zatrucia ołowiem były odnotowywane w historii starożytnego Rzymu, ale również w późniejszych czasach u grup społecznych mających tendencję do warzenia domowego alkoholu.

Dna moczanowa – objawy

Pierwszy etap choroby przebiega bezobjawowo. Kiedy w stawie rozwinie się stan zapalny, pojawia się ból, który z racji swojego nasilenia najczęściej zmusza pacjenta do wizyty u lekarza.

Najbardziej charakterystycznym i często pierwszym objawem dny jest stan zapalny stawu pierwszego śródstopno-palcowego, czyli stan zapalny wokół dużego palca stopy określany mianem podagry. Rzadziej choroba rozpoczyna się od innych stawów stopy, stawu kolanowego (gonagra), barkowego (omagra) czy stawów w obrębie palców dłoni (chiragra).

Typowe objawy napadu dny moczanowej:

· uporczywy ból w okolicy stawu,

· obrzęknięty staw,

· zaczerwieniona, rozgrzana skóra wokół stawu,

· łuszczący się naskórek,

· gorączka, dreszcze,

· ogólne rozdrażnienie.

Zaostrzenie dny moczanowej powstanie, gdy komórki układu immunologicznego atakują odkładające się kryształy moczanu sodu, wywołując przy tym epizody ostrego stanu zapalnego. Reakcję potęgują również inne mediatory prozapalne.

Zapalenie najczęściej dotyczy jednego stawu. Bardzo nasilony ból pojawia się w nocy, po kilku godzinach osiąga maksymalne natężenie. W tym czasie pacjenci mają problemy z poruszaniem się, występują zaburzenia snu. Po kilku dniach następuje wycofanie się dolegliwości, nawet bez wdrożenia leczenia. Jednak jeśli nie zostanie ono podjęte, ataki dny pojawiają się coraz częściej i zajmują kolejne stawy.

Dna moczanowa może mieć też postać przewlekłą. Charakteryzuje się ona stanem zapalnym wielu stawów oraz obecnością guzków dnawych (tophi) które mogą prowadzić nawet do erozji kości (zmniejszają powstawanie komórek kościotwórczych) i uszkodzenia chrząstek szczególnie w przypadkach, gdy choroba jest nieleczona. Guzki dnawe (tophi) najczęściej pojawiają się na palcach dłoni i stóp, na rękach lub uszach, niekiedy także wewnątrz stawów, wówczas mogą wymagać leczenia operacyjnego.

Czynnikiem ryzyka napadu dny moczanowej jest odwodnienie organizmu, które może nastąpić po dużym wysiłku fizycznym, nadużywaniu alkoholu czy posiłku bogatym w białko.

Najczęstszymi schorzeniami współistniejącymi, których objawy ulegają zaostrzeniu podczas przebiegu dny moczanowej, to choroby układu krążenia/nadciśnienie, łuszczyca, przewlekłe choroby nerek i choroby metaboliczne/cukrzyca.

Badania prowadzone w Szwecji pokazały, że średni wskaźnik absencji pracowników w ciągu 3 lat u chorych na dnę moczanową był wyższy (22%) w porównaniu z badaną grupą kontrolną (14%). Sama choroba ma wpływ na życie rodzinne i społeczne pacjentów. Członkowie rodzin mogą być nieobecni w czasie, gdy zajmują się chorymi. Nie bez znaczenia pozostaje czynnik finansowy wynikający z zaprzestania pracy przez chorych. Osoby cierpiące na dnę często wstydzą się samej diagnozy, ponieważ choroba postrzegana jest jako wypadkowa zaniedbań w diecie i nadużywania alkoholu.

Dna moczanowa – badania

Dna moczanowa zwykle diagnozowana jest podczas napadu choroby, kiedy pacjentom dokucza silny ból. W takim przypadku do postawiania właściwego rozpoznania najczęściej wystarcza zebranie wywiadu oraz ewentualnie oględziny bolącego stawu.

Staw jest:

· zaczerwieniony,

· ciepły,

· z łuszczącą się wokół skórą.

Rzadko kiedy napad dny dotyczy większej liczby stawów oraz stawów symetrycznych. Aby potwierdzić rozpoznanie dny moczanowej, można skontrolować poziom kwasu moczowego w surowicy, jednak paradoksalnie, w okresach napadu choroby parametr ten często pozostaje w normie.

Moczany produkowane są głownie w wątrobie i komórkach jelit. Około 2/3 wydalane jest przez nerki, a pozostała część w jelitach. Nadmiar moczanu nosi nazwę hiperurykemii, a kryształy wytrącają się przy pH 7,0 i temperaturze 37°C oraz gdy stężenie moczanu w osoczu przekracza ok. 408 μmol/l (6,8 mg/dl). Wartości te mogą się nieznacznie różnić w zależności od wieku, płci, stanu zdrowia czy uwarunkowań genetycznych pacjenta.

Co ciekawe, wśród osób, które mają stale przekroczone normy kwasu moczowego we krwi, tylko połowa z czasem zapada na dnę moczanową. Dlatego sprawdzanie hiperurykemii pozostaje parametrem mało miarodajnym, czy to w diagnozowaniu samej dny, czy ryzyka zachorowania.

W diagnostyce wykorzystuje się także badanie moczu pod kątem zawartości w nim kwasu moczowego. Bardziej inwazyjnym testem jest badanie płynu stawowego pobranego z bolącego stawu pod kątem kryształków moczanu oraz guzków dnawych. Maź stawową bada się pod mikroskopem, w krótkim odstępie czasu po jej pobraniu, ponieważ pod wpływem zmienionej temperatury i pH kryształy moczanu mogą się rozpuścić i wynik badania będzie błędny.

Dna moczanowa – dieta

Już w starożytnej Grecji opisywano metody leczenia dny obejmujące zmiany żywieniowe i ograniczenie spożycia alkoholu, a współczesne badania potwierdzają tę zależność. Dieta przy dnie moczanowej powinna opierać się na produktach o niskiej zawartości puryn (dieta ubogopurynowa). Puryny to związki organiczne obecne w wielu różnych pokarmach, które zwiększają stężenie kwasu moczowego w organizmie. Nadmiar kwasu moczowego jest bezpośrednią przyczyną dny moczanowej, stąd elementem leczenia choroby jest dieta, ograniczająca produkcję kwasu moczowego.

Produkty o wysokiej zawartości puryn, niewskazane przy dnie moczanowej:

· Każdy alkohol, a w szczególności piwo;

· Wszystkie produkty na bazie drożdży;

· Wywary z mięsa, ryb i kości, rosoły;

· Podroby (wątróbka, nerki);

· Wędliny, w szczególności tłuste;

· Czerwone mięso – wołowina, wieprzowina, konina;

· Gęsina, cielęcina, jagnięcina;

· Drób – gęsi, indyki;

· Ryby - śledzie, szproty, sardynki, pstrąg, makrela;

· Owoce morza;

· Szpinak, kukurydza, groszek zielony, brukselka, strączki;

· Fruktoza, syrop glukozowo-fruktozowy;

· Słodkie napoje;

· Konserwy;

· Sos sojowy.

Przy dnie moczanowej należy unikać owoców bogatych we fruktozę (winogrona, dojrzałe banany, ananas, owoce suszone) oraz miodu, również zawierającego znaczne ilości fruktozy.

Co spożywać przy dnia moczanowej?

· Nabiał o niskiej zawartości tłuszczu – twarogi, jogurty, kefiry;

· Mleko odtłuszczone;

· Sery podpuszczkowe i pleśniowe;

· Produkty pełnoziarniste – pieczywo, makarony, ryż;

· Wszystkie kasze;

· Jaja;

· Owoce o małej zawartości cukru;

· Większość warzyw, w tym ziemniaki;

· Kawę.

Do produktów o średniej zawartości puryn, które można spożywać w ograniczonej ilości, zalicza się mięsa: zając, królik; jajka, ryby: flądra, węgorz, krewetki, orzechy, soczewicę, ciecierzycę.

Bardzo ważne jest odpowiednie nawadnianie organizmu - codziennie należy wypijać ok. 3 litrów płynów, najlepiej wody. Dopuszczalna jest kawa i zielona herbata, czarna jest niewskazana (szczególnie mocna).

Posiłki powinny być jedzone regularnie, co 3-4 godziny, ważne jest, żeby nie jeść krótko przed snem (przerwa powinna wynosić ok. 3 godziny).

Zaleca się potrawy gotowane, niewskazane jest smażenie, duszenie i pieczenie.

Zupy należy przygotowywać wyłącznie na wywarach warzywnych.

Oczywiście nadmierna konsumpcja jakichkolwiek produktów żywieniowych nie jest wskazana, a otyłość wynikająca z takich przyzwyczajeń wiąże się bezpośrednio z zwiększonym stężeniem moczanów w surowicy. Pacjenci z dną moczanową powinni dbać o prawidłowa masę ciała, a jeśli mają nadwagę lub są otyli, wskazana jest redukcja kilogramów. Konieczna jest rezygnacja z alkoholu oraz papierosów.

Mięso, jeśli nie zostanie całkowicie wyeliminowane z jadłospisu, powinno być gotowane w dużej ilości wody, co zmniejsza ilość związków purynowych.

Leczenie dny moczanowej

W stanie ostrym, przy napadzie dny moczanowej konieczne jest szybkie złagodzenie bólu, w tym celu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy lub kolchicynę jako leki pierwszego rzutu. W ramach łagodzenia bólu stawu zaleca się unieruchomienie go i zastosowanie zimnych okładów. Najnowsze badania wykazały skuteczność w redukcji bólu innych grup leków, takich jak przeciwciała monoklonalne anty-IL-1β. Mogą być zastosowane wśród pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane po wcześniejszych lekach lub dotychczasowo użyte preparaty były nieskuteczne.

Celem długoterminowego leczenia jest obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi, a przez to ograniczenie ryzyka kolejnych napadów choroby. Można to osiągnąć poprzez odpowiednią modyfikację diety i stylu życia:

· unikanie alkoholu,

· dietę ubogopurynową,

· zwiększenie aktywności fizycznej,

· walkę z nadmiarem kilogramów,

· stosowania ziół moczopędnych, które mogą wspomóc wydalanie kwasu moczowego.

W przypadku dny przewlekłej zaleca się leki hamujące produkcję kwasu moczowego bazujące na allopurynolu lub febuksostacie, istnieją też preparaty zwiększające jego wydalanie z moczem, które w Polsce są jednak niedostępne.

Stałe monitorowanie moczanów w surowicy pozwala na dostosowanie odpowiednich leków i ich dawek. U chorych docelowe stężenie moczanów w surowicy powinno wynosić poniżej 6 mg/dl (360 µmol/l), a w przypadku ciężkich przebiegów choroby nawet do 5 mg/dl (300 µmol/l).