Choroba Leśniowskiego – Crohna – objawy, przyczyny. Czy choroba Crohna jest wyleczalna

Pierwsze wzmianki o chorobie pochodzą z prac anatoma i patomorfologa Giovanniego Battisty Morgagniego opublikowanych w roku 1769. Kolejne doniesienia ukazały się w roku 1904 za sprawą polskiego chirurga Antoniego Leśniowskiego. Dokładniejszy opis schorzenia przedstawił w 1932 roku amerykański gastroenterolog Burrill Bernard Crohn. Z tego względu można się spotkać zarówno z nazwą „choroba Leśniowskiego – Crohna”, jak i określeniem „choroba Crohna” (łac. morbus Crohn, iletis terminalis/regionalis).

Według danych statystycznych z chorobą Leśniowskiego – Crohna zmaga się w Polsce około 15 tysięcy osób i zapadalność na nią wzrasta. Schorzenie to dotyka najczęściej ludzi młodych – między 16. a 25. rokiem życia bez predyspozycji płciowych.

Przyczyny choroby Crohna

Mimo wieloletnich intensywnych badań etiologia i patogeneza choroby Leśniowskiego – Crohna nie zostały w pełni poznane. Wśród czynników wywołujących chorobę wymienia się aspekty zakaźne, genetyczne oraz immunologiczne, które według badaczy uzupełniają się i wzajemnie na siebie oddziałują.

Zakażenie bakteryjne

Niektóre źródła donoszą, że za rozwój choroby odpowiada zakażenie błony śluzowej jelita szczepem Escherichia coli LF82 – bakterią zdolną do wiązania się z komórkami nabłonka jelita. Ich namnażanie wewnątrz makrofagów prowadzi do wzrostu wydzielania TFN (czynnika martwicy nowotworów). Bakterie, przenikając do głębszych warstw jelita, powodują powstawanie ziarniniaków – elementów patomorfologicznych charakterystycznych dla tej choroby, a także owrzodzeń czy ropni. Dowodem na infekcję tym szczepem jest obecność bakterii E. coli we fragmentach jelita pobranych od pacjentów ze stwierdzoną chorobą Leśniowskiego – Crohna, choć jako zakaźne wymienia się także szczepy Yersinia erterocolica, Listeria monocytogenes oraz Mycobacterium avium.

Nieszczelność jelit

Częściej jako przyczynę choroby Leśniowskiego – Crohna traktuje się zaburzenie naturalnej bariery jelitowej. Nieszczelność jelit spowodowana poszerzeniem ścisłych połączeń między komórkami jelitowymi prowadzi do przenikania do ścian jelita toksyn i antygenów z pożywienia. Uruchamiana natychmiast odpowiedź immunologiczna skutkuje wydzieleniem cytokin prozapalnych, które odpowiadają za powstawanie typowych dla choroby zmian patologicznych jelita.

Przyczyny genetyczne

Pod względem genetycznym za przyczynę choroby Leśniowskiego – Crohna uznaje się mutację genu NOD2/CARD15. Jej efektem jest zaburzenie wytwarzania defensyn – białek zasadowych pełniących funkcję antybiotyczną. W ten sposób treść jelitowa, która w warunkach fizjologicznych jest sterylna, u osób cierpiących na chorobę Leśniowskiego – Crohna pełna jest patogennych mikroorganizmów zdolnych do przeniknięcia przez nabłonek jelitowy i wywołania odpowiedzi immunologicznej.

Choroba Leśniowskiego – Crohna – objawy

W chorobie Leśniowskiego – Crohna występuje przewlekły ziarniniakowy stan zapalny przewodu pokarmowego. Początkowo niszczy błonę śluzową, a następnie obejmuje ścianę jelita, prowadząc do rozwoju owrzodzeń, przetok, ropni czy zwężeń. Zmiany zapalne najczęściej obejmują końcową część jelita cienkiego i początkowy odcinek jelita grubego, choć nierzadko występują w kilku obszarach jednocześnie. We wczesnych stadiach choroba nie wykazuje charakterystycznych objawów, a toczący się w jelitach proces zapalny może dać o sobie znać dopiero po latach.

Objawy, które mogą wskazywać na wystąpienie choroby Leśniowskiego – Crohna, to:

• przewlekła biegunka,
• bóle brzucha,
• zmiany okołoodbytnicze,
• utrata masy ciała,
• ogólne złe samopoczucie,
• gorączka,
• zmiany skórne, stawowe i oczne.

Cechą charakterystyczną choroby Leśniowskiego – Crohna jest fazowy przebieg. Zaostrzenie objawów (choroba aktywna) występuje na przemian z okresami remisji (wygaszenia objawów).
Aby określić aktywność choroby, wprowadzono kilka wskaźników opartych na objawach klinicznych i parametrach laboratoryjnych. Najpopularniejszy jest wskaźnik CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) uwzględniający m.in. liczbę luźnych stolców, siłę bólu brzucha, ogólne samopoczucie czy ubytek masy ciała. Na podstawie wskaźnika CDAI można wyróżnić następujące formy aktywnej choroby:

• łagodną (wskaźnik CDAI na poziomie 150 – 220)
• umiarkowaną (220 – 450)
• ciężką (> 450).

W okresie remisji wskaźnik CDAI jest mniejszy niż 150.

Choroba Leśniowskiego – Crohna wykazuje bardzo indywidualny przebieg. Częstość zaostrzeń i długość okresów remisji jest trudna do przewidzenia. Istnieją jednak pewne czynniki predysponujące do ciężkiego przebiegu choroby, takie jak: palenie tytoniu, młody wiek w chwili rozpoznania czy rozległe zajęcie jelita.

>> Biegunka, ból brzucha, stany zapalne pochwy, czyli kiedy sięgać po probiotyk?

Diagnostyka choroby Leśniowskiego – Crohna – jakie badania wykonać?

Zgodnie z wytycznymi gastroenterologów rozpoznanie choroby Leśniowskiego – Crohna powinno opierać się na wynikach takich badań jak:

• kolonoskopia – podczas badania ocenia się stan końcowego odcinka jelita krętego pod względem obecności nadżerek lub owrzodzeń występujących na przemian z fragmentami całkowicie zdrowej śluzówki;
• badanie histopatologiczne – pobrane podczas kolonoskopii próbki bada się mikroskopowo na obecność pełnościennego ziarniniakowego procesu zapalnego;
• gastroskopia – obecność zmian w górnym odcinku przewodu pokarmowego zwiastuje niekorzystny przebieg choroby;
• badania radiologiczne: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny – przeprowadzane dla potwierdzenia zmian w jelicie cienkim, których nie można ocenić podczas badań endoskopowych;
• badania laboratoryjne: morfologia krwi, OB, CRP, kalprotektyna w kale, obecność przeciwciał ASCA (przeciwko drożdżom Saccharomyces cerevisiae) i ANCA (przeciwko cytoplazmie neutrofilów).

>> Gastroskopia – przygotowanie do badania, przebieg. Kiedy wykonać gastroskopię

Chorobę Leśniowskiego – Crohna można pomylić z innymi schorzeniami układu pokarmowego

Zaleca się, aby przed rozpoznaniem choroby Leśniowskiego – Crohna wykonać tzw. diagnostykę eliminacyjną innych chorób o podobnym obrazie klinicznym (choroba trzewna, zakażenie bakteryjne lub wirusowe układu pokarmowego, gruźlica jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego). Szczególnie kłopotliwe może się okazać odróżnienie choroby Leśniowskiego – Crohna od wrzodziejącego zapalenia jelit (colitis ulcerosa), które mimo zbliżonych objawów wymaga odmiennego leczenia. Tu przydatne okazuje się badanie na obecność przeciwciał ASCA i ANCA. Konfiguracja ASCA+/ANCA- jest charakterystyczna dla choroby Leśniowskiego – Crohna, podczas gdy ASCA-/ANCA+ dla wrzodziejącego zapalenia jelit.

>> Zespół jelita drażliwego (IBS) – objawy, przyczyny i leczenie. Jaka dieta przy IBS?

Czy choroba Leśniowskiego – Crohna jest wyleczalna?

Brak jednoznacznej przyczyny choroby Leśniowskiego – Crohna uniemożliwia wprowadzenie leczenia przyczynowego i wyleczenie choroby. Obecnie celem terapii jest łagodzenie objawów, indukowanie okresów remisji i utrzymywanie jej przez jak najdłuższy czas. Stosując odpowiednie leki, dąży się także do uniknięcia powikłań choroby, takich jak:

• powikłania miejscowe: przetoki jelitowe i jelitowo-skórne, ropnie jelitowe, zmiany okołoodbytnicze, perforacja jelita, krwotoki z jelit, gruczolakorak jelita cienkiego;
• powikłania pozajelitowe: osteoporoza, łuszczyca, zapalenie stawów kręgosłupa i obwodowych, rumień guzowaty, aftowe zapalenie jamy ustnej, stłuszczenie i zapalenie wątroby, zapalenie lub rak dróg żółciowych, zapalenie naczyniówki, spojówek lub nerwu wzrokowego, zakrzepica żylna, zapalenie nerek i trzustki, niedokrwistość, zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia.

Choroba Leśniowskiego – Crohna – leczenie, rokowania

Jak dotąd opracowano dwie strategie leczenia choroby Leśniowskiego – Crohna:

• strategia step-up - charakteryzuje się stopniowym wprowadzaniem coraz silniejszych leków w razie nieskuteczności poprzednich;
• strategia top-down– zgodnie z nią wprowadza się agresywne leczenie już w chwili rozpoznania, a następnie przechodzi się do leków o słabszym działaniu.

Obie mają grono zwolenników i przeciwników, a  zgodnie z obecną wiedzą na temat choroby żadnej nie można odrzucić – najkorzystniejsza wydaje się zindywidualizowana kombinacja strategii. Przy wyborze metody leczenia należy wziąć pod uwagę stopień nasilenia choroby, lokalizację zmian zapalnych oraz obecność powikłań. Szybkie wprowadzenie agresywnej strategii jest zalecane w przypadku stwierdzenia czynników predysponujących do ciężkiego przebiegu choroby. Gdy leczenie farmakologiczne okazuje się nieskuteczne lub występują powikłania, jedyną formą terapii pozostaje interwencja chirurgiczna polegająca na usunięciu fragmentu jelita.

Skuteczna terapia choroby Leśniowskiego – Crohna to terapia zapewniająca trwałą remisję w postaci wygojenia stanów zapalnych w obrębie jelita, co zapobiega nieodwracalnym zmianom przewodu pokarmowego i chroni przed rozwojem powikłań. Nie zmienia to faktu, że utrzymanie wieloletniej remisji wiąże się z koniecznością stosowania ciągłego leczenia podtrzymującego.

Leki stosowane w chorobie Leśniowskiego – Crohna

Glikokortykosteroidy

Są lekami pierwszego wyboru w momencie rozpoznania choroby. Z uwagi na duże ryzyko działań niepożądanych powinno się je stosować jedynie dla osiągnięcia remisji (około 4 tygodni w dawce inicjującej), a następnie zredukować ich dawki i całkowicie wyeliminować. Błędnym postępowaniem jest długotrwała terapia niewielkimi dawkami steroidów bądź przedłużanie terapii dawką inicjującą mimo braku remisji – zaleca się zakończenie terapii po 12 tygodniach.

W postaci łagodnej lub umiarkowanej leczenie rozpoczyna się od podawania doustnego budezonidu, który nie wykazuje ryzyka powikłań typowych dla sterydoterapii. W postaci umiarkowanej do ciężkiej wdraża się sterydy o działaniu układowym podawane doustnie lub dożylnie, np. hydrokortyzon.

Tiopuryny

Należące do tej grupy azatiopryna i 6-merkaptopuryna są skuteczne w indukowaniu remisji i jej podtrzymywaniu. Sprawdzają się w przypadku sterydooporności lub nietolerancji leków sterydowych. Przy odpowiednim monitorowaniu terapia przy ich użyciu jest stosunkowo bezpieczna.

Metotreksat

Podawany domięśniowo metotreksat uznaje się za skuteczny lek w indukowaniu remisji i jej podtrzymywaniu, szczególnie u pacjentów ze sterydooporną postacią choroby. Wskazaniem do ich stosowania jest także nieskuteczność lub nietolerancja tiopuryn.

Terapia biologiczna

W Polsce dostępne są preparaty przeznaczone do terapii biologicznej zawierające w składzie infliksymab lub adalimumab. Zalicza się je do przeciwciał monoklonalnych, które hamują reakcję zapalną indukowaną przez TNF-α. Stosowane w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi okazują się skuteczne w postaci umiarkowanej i ciężkiej, przy wysokim wskaźniku CDAI, obecności przetok i sterydooporności. Wczesne wdrożenie terapii biologicznej pomaga uzyskać większy odsetek remisji. Pozwala także na uniknięcie stosowania leków steroidowych, zmniejsza częstość hospitalizacji i interwencji chirurgicznej. Korzyści wynikające ze stosowania przeciwciał monoklonalnych znacznie przewyższają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Aminosalicylany

Zaliczane do tej grupy sulfasalazyna i mesalazyna są najczęściej stosowanymi lekami w chorobie Leśniowskiego – Crohna mimo braku dowodów na skuteczność w indukowaniu remisji i jej podtrzymywaniu. Za ich stosowaniem przemawia bezpieczeństwo stosowania, dobra tolerancja oraz niewielka ilość działań niepożądanych w stosunku do wcześniej omawianych grup leków.

Rola diety w chorobie Leśniowskiego – Crohna

Rodzaj stosowanej diety odgrywa sporą rolę w przypadku pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Leśniowskiego – Crohna, u których często obserwuje się utratę masy ciała i niedożywienie. W ich przypadku wskazane jest uzupełnienie niedoborów pokarmowych poprzez dbałość o odpowiednie nawodnienie, właściwą podaż białka i produktów sprzyjających leczeniu niedokrwistości. Zaleca się spożycie nieprzetworzonych mięs i ryb, jaj, owoców i warzyw oraz tłuszczów roślinnych i masła. Unika się natomiast cukru, produktów zbożowych, ziemniaków, roślin strączkowych i produktów mlecznych. Korzystne działanie wykazuje także spożywanie probiotyków i prebiotyków.

>> Krew w kale, krwawienie z odbytu – przyczyny, diagnostyka, leczenie

Bibliografia

1. Hebzda A, Szczeblowska D, Serwin D, Wojtuń S, Hebzda Z, Grys I. Choroba Leśniowskiego-Crohna – diagnostyka i leczenie. Pediatria i Medycyna Rodzinna 2011; 7 (2):98-103.
2. Łodyga M i wsp. Wytyczne grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (6):317-338.
3. Szeliga J, Sońdka Z, Jackowski M, Jarkiewicz-Tretyn J, Tretyn A. Zarys immunopatogenezy choroby Leśniowskiego-Crohna ze szczególnym uwzględnieniem roli polimorfizmu genu NOD2/CARD15. Gastroenterologia Polska 2007; 14 (2):129-133.