Refluks przełykowo-żołądkowy. Objawy, przyczyny, leczenie refluksu i zgagi

Choroba refluksowa, inaczej refluks przełykowo-żołądkowy (po angielski GERD - gastroesophageal reflux disease), potocznie nazywany też zgagą, to zespół dolegliwości związanych z zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku. Zgaga to w rzeczywistości tylko jeden z objawów refluksu, czyli pieczenie za mostkiem i w przełyku, a czasem też w gardle i jamie ustnej. To nieprzyjemne, a nawet bolesne uczucie powodowane jest przez wytwarzane w żołądku enzymy trawienne oraz kwas solny, które wraz z cofniętym pokarmem podrażniają delikatny nabłonek przełyku.

W przypadku pacjentów regularnie doświadczających zgagi, te podrażnienia bywają tak silne, że w błonie śluzowej pojawiają się ubytki i owrzodzenia i rozwija się nadżerkowe zapalenie przełyku, wymagające równoległego leczenia. Osoby chorujące na refluks często mówią o nasileniu objawów choroby podczas leżenia na wznak, zwłaszcza po posiłku – poza piekącą zgagą, pacjentów męczy kwaśne odbijanie, cofanie się nadtrawionego pokarmu do przełyku, ból górnych partii brzucha i klatki piersiowej, możliwe są także kaszel, chrypa czy ból gardła (gdy zarzucana treść żołądkowa trafia z przełyku do krtani, tzw. refluks gardłowo-krtaniowy).

Pacjenci latami zmagający się z chorobą refluksową miewają też poważne problemy z uzębieniem, na co wpływ mają dostające się do jamy ustnej enzymy i kwas solny. Symptomami niepokojącymi, wymagającymi pilnej konsultacji z lekarzem, są trudności i ból przy połykaniu, krwawienie z przełyku, gwałtowny spadek masy ciała.

Refluks – objawy typowe

• Zgaga (pieczenie za mostkiem i w przełyku)
• Kwaśne lub gorzkie odbijanie
• Uczucie cofania się pokarmu do gardła, „kluska” w gardle
• Czkawka
• Zwiększona produkcja śliny
• Nieprzyjemny oddech

Refluks – objawy rzadkie

• Kaszel
• Chrypa
• Ból gardła

Refluks – objawy nietypowe

• Krwawienie z przełyku
• Ból przy przełykaniu
• Spadek masy ciała

Objawy nietypowe wymagają pilnej konsultacji z lekarzem.

Neobianacid nadkwaśność i refluks - tabletki do ssania NeoBianacid Nadkwaśność i Refluks to wyrób medyczny, który ma działanie ochronne i łagodzące błonę śluzową żołądkowo-przełykową. NeoBianacid Nadkwaśność i Refluks szybko łagodzi pieczenie, ból, uczucie nadkwaśności, czyli objawów typowych dla podrażnienia i dla zapalenia błony śluzowej. ZAMÓW I ODBIERZ

Dlaczego powstaje refluks?

Między żołądkiem a przełykiem znajduje się bardzo ważny mięsień – dolny zwieracz przełyku. To struktura pozostająca w nieustannym napięciu, rozkurczająca się jedynie w momencie przełykania, by wpuścić pokarm do żołądka.

Zwieracz nie powinien przepuszczać treści żołądkowej z powrotem do przełyku, lecz pozostać w skurczu, nawet jeśli człowiek leży lub stoi na rękach.

W chorobie refluksowej dolny zwieracz przełyku staje się niewydolny lub kurczy się nieprawidłowo, przez co trawione jedzenie wraca do przełyku wraz z enzymami i kwasem solnym. To właśnie kwaśne składniki soku żołądkowego sprawiają, że pacjent czuje pieczenie w przełyku i odbija mu się kwaśno.

Na pracę zwieracza wpływ mają różne czynniki, pośród których można wymienić m.in.:

• Ciśnienie w jamie brzusznej (jego wzrost może prowadzić do przedostawania się treści żołądkowej przez zwieracz – naturalnie dzieje się to np. w czasie kaszlu, kichania czy parcia, w sposób nieprawidłowy u osób z wodobrzuszem lub otyłością)
• Hormony tkankowe (np. gastryna, motylina zmieniają siłę skurczu mięśnia zwieracza)Hormony płciowe (powodują rozkurcz zwieracza, stąd częsty problem refluksu u kobiet w ciąży)
• Unerwienie narządów układu pokarmowego (polineuropatia to uszkodzenia nerwów, do których dochodzi m.in. w przebiegu cukrzycy oraz choroby alkoholowej)
• Alergie i nietolerancje pokarmowe (refluks bywa jednym z objawów nadwrażliwości układu pokarmowego na produkty uczulające)
• Niektóre leki, np. doustne środki antykoncepcyjne,  leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca, przy nadciśnieniu tętniczym i chorobach płuc (m.in.  blokery kanału wapniowego, leki przeciwcholinergiczne, pochodne teofiliny)

Choroby zwiększające ryzyko refluksu

Choroba refluksowa może pojawić się jako samodzielna jednostka chorobowa, gdy pacjent jest ogólnie zdrowy, ale z jakiegoś powodu nadmiernie rozluźnia się jego dolny zwieracz przełyku; incydentalnie może pojawiać się też zgaga, która nie musi oznaczać choroby refluksowej, lecz np. jednorazowe przejedzenie się tłustymi potrawami. Istnieją jednak choroby, które w szczególny sposób predysponują do występowania choroby refluksowej lub których leczenie może powodować rozluźnienie mięśnia zwieracza dolnego przełyku.

• Cukrzyca

U chorych na cukrzycę bardzo często pojawiają się nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu pokarmowego. Wpływa na to kilka czynników. Na pracę górnego i dolnego odcinka układu pokarmowego oddziałuje nieprawidłowe stężenie cukru we krwi, przy czym duże stężenie glukozy wpływa na rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, co skutkuje chorobą refluksową. W przebiegu cukrzycy może dochodzić tez do polineuropatii, czyli zespołu uszkodzenia nerwów obwodowych. Pacjenci z polineuropatią mogą skarżyć się na zaburzenia ruchowe i czuciowe, ale też  zaburzenia funkcji zwieraczy. Do rozwoju refluksu u cukrzyków przyczynia się też gastropareza, czyli zaburzenia motoryki żołądka (spowodowane neuropatią) oraz kwasica ketonowa, w przebiegu której pojawiają się wymioty mogące uszkadzać delikatne tkanki przełyku.

• Przepuklina rozworu przełykowego

Schorzenie polegające na przemieszczeniu się części żołądka z jamy brzusznej do klatki piersiowej poprzez rozwór przełykowy przepony. Czynnikiem ryzyka pojawienia się przepukliny jest otyłość i wzmożone ciśnienie śródbrzuszne. U pacjentów z przepukliną, w części wybrzuszonej, wysuniętej powyżej przepony, sok żołądkowy może zalegać przez dłuższy czas, co sprzyja cofaniu się treści do przełyku.

• Twardzina układowa

Rzadka, przewlekła układowa chorobą tkanki łącznej o niejasnej etiologii. Podejrzewa się, że jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie, występującym  u osób pochodzących z rodzin, w których występowały choroby autoimmunologiczne, częściej u kobiet. Jakiś czas po pojawieniu się stwardniałych zmian skórnych, u chorego dochodzi do zmian w narządach wewnętrznych, np. włóknienia mięśni i ścięgien czy niszczenia kości. Najczęściej zmiany dotyczą jednak układu pokarmowego i jest to np. zanik brodawek na języku, poszerzania i pękania naczyń krwionośnych w ścianach żołądka, włóknienia jelit i przełyku. Refluks to skutek tych niekorzystnych zmian.  

• Choroba alkoholowa

Przewód pokarmowy, w tym przełyk, ma bezpośredni kontakt ze spożywanym alkoholem, a u osób nadużywających trunków bardzo często diagnozowane są dysfunkcje układu pokarmowego. Patologie przełyku związane są przede wszystkim z drażniącym, toksycznym działaniem spożywanego alkoholu, uszkodzeniami powodowanymi wymiotami, czyli resztkami pokarmowymi wymieszanymi z alkoholem, enzymami trawiennymi i kwasem solnym oraz uszkodzeniami mechanicznymi i chemicznymi.

Alkohol powoduje osłabienie zwieracza przełyku i występowanie refluksu żołądkowo- przełykowego.

Refluks u niemowląt

Naturalny, fizjologiczny refluks związany z niedojrzałością układu pokarmowego występuje u 85 proc. niemowląt w pierwszym tygodniu życia, a u 60-70 proc. objawy utrzymują się do 3-4 miesiąca życia. Typowe dla noworodków ulewanie i wymioty mlekiem to właśnie objawy refluksu. Epizody pojawiają się nawet kilkanaście razy na dobę, zazwyczaj po posiłkach, trwają nie dłużej niż 3 minuty i nie powodują dolegliwości. Może się zdarzyć, że treść pokarmowa dostanie się do górnych dróg oddechowych, a dziecko kaszląc i odkrztuszając oczyści je z drobin mleka. Jeśli maluch prawidłowo przybiera na wadze i nie ma niepokojących objawów (np. sygnalizowania bólu brzucha, spadku apetytu, zachłyśnięcia), prawdopodobnie nie wymaga pogłębionej diagnostyki. Lekarze mają zresztą swoje określenie na niemowlęta z fizjologicznym refluksem – to „szczęśliwi ulewacze” (ang. happy spitters), czyli dzieci, którym co prawda solidnie się ulewa, ale w ogóle się tym nie przejmują.

Refluks – kiedy zgłosić się do lekarza?

Każdy pacjent z powtarzającymi się incydentami zgagi (pieczenia i palenia za mostkiem i w przełyku), zwłaszcza połączonymi z innymi objawami refluksu żołądkowo-przełykowego, powinien zgłosić się do poradni POZ. Warto pamiętać, że zgagę łatwo pomylić z objawami choroby wieńcowej, a nawet z symptomami zwiastującymi zbliżający się zawał serca, tym bardziej więc wymaga to pilnej konsultacji z lekarzem. Lekarz POZ może skierować pacjenta do poradni gastroenterologicznej. Diagnostyka choroby refluksowej to:

• Wywiad lekarski
• Możliwe zastosowanie leczenia inhibitorem pompy protonowej (np. omeprazolem) przez dwa tygodnie

W przypadku utrzymywania się objawów, lekarz może zalecić:

• Gastroskopię (badanie endoskopowe górnego odcinka układu pokarmowego, wraz z pobraniem wycinków)
• 24-godzinną pH-metrię przełyku (pomiar kwaśności w dolnej części przełyku)
• Manometrię przełykową (sprawdzanie napięcia na wysokości górnego i dolnego zwieracza przełyku oraz w obrębie jego mięśniówki)

Jakie leki na refluks?

Leczenie z wyboru to stosowanie leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, czyli inhibitorów pompy protonowej, w publikacjach medycznych oznaczanych skrótem IPP (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lanzoprazol, rabeprazol). Stosuje się je raz na dobę, na czczo, zazwyczaj przez 2-4 tygodnie. W przypadku niepowodzenia, możliwe jest zdwojenie dawki lub włączenie antagonistów receptora H2 (famotydyna). Rzadziej stosuje się leki prokinetyczne (np. cisapryd) z powodu licznych działań niepożądanych (np. zaburzeń rytmu serca). Dostępne są również tak zwane alkalia, czyli przynoszące ulgę tabletki do ssania lub zawiesiny do picia zawierające związki glinu, wapnia, sodu i magnezu.  

Leczenie chirurgiczne refluksu

Leczenie operacyjne wskazane jest w przypadku pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa mimo wdrożenia standardowego leczenia farmakologicznego lub którzy nie chcieli lub nie mogli leczyć się w ten sposób. Operacja to także terapia z wyboru przy przepuklinie rozworu przełykowego. Leczenie operacyjne choroby refluksowej  to laparoskopowa fundoplikacja sposobem Nissena polegająca na wytworzeniu wokół przełyku mankietu mającego na celu wzmocnienie i poprawę działania antyrefluksowego dolnego zwieracza przełyku. U części pacjentów konieczne jest wykonanie klasycznego nacięcia powłok brzusznych (zamiast metody laparoskopowej).

Jak zmienić tryb życia przy refluksie?

Lekarze zawsze uczulają pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą refluksową, że nie ma mowy o pełnym wyleczeniu choroby bez zmiany trybu życia. To właśnie nieprawidłowa dieta, nadwaga czy używki są najczęstszymi przyczynami niepowodzeń terapeutycznych i nawracania objawów choroby. W leczeniu choroby refluksowej, dużym wsparciem jest też:

• Zmniejszenie masy ciała (pacjenci z nadwagą i otyłością)
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Zaprzestanie spożywania alkoholu
• Uregulowanie posiłków
• Unikanie tłustych potraw
• Zastąpienie ostrych przypraw łagodniejszymi ziołami (wskazane są np. bazylia, oregano, cynamon, majeranek)
• Unikanie słodyczy i napojów gazowanych
• Ograniczenie kawy
• Unikanie produktów z wysoką zawartością kwasów owocowych, podrażniających przełyk (np. cytrusy, pomidory)
• Spożywanie ostatniego posiłku w ciągu dnia minimum 3 godziny przed snem
• Nieprzyjmowanie pozycji leżącej tuż po posiłkach
• Uniesienie wezgłowia łóżka o 10-15 cm, by głowa spoczywała wyżej niż tułów

Powikłania choroby refluksowej

Pacjenci, którzy od miesięcy i lat doświadczają objawów choroby refluksowej i nie leczą się lub leczą nieprawidłowo, narażeni są na groźne powikłania. Gdy delikatna błona śluzowa przełyku często narażana jest na działanie kwasu żołądkowego, rozwija się stan zapalny. Najczęstszym powikłaniem jest

• nadżerkowe zapalenie przełyku

Inne możliwe schorzenia rozwijające się z powodu przewlekłej zgagi to:

• zwężenie przełyku
• zwężenie krtani
• próchnica
• zapalenia dziąseł
• wrzody żołądka
• astma
• uważany za zmianę przedrakową tzw. przełyk Barretta, czyli zniszczenie prawidłowego nabłonka występującego w przełyku i zastąpienie go przez inny typ nabłonka
• rak gruczołowy rozwijający się w dolnej części przełyku