Ból w klatce piersiowej – kiedy oznacza zawał? Objawy, przyczyny i diagnostyka bólów w klatce piersiowej

Klatka piersiowa to przestrzeń ograniczona od dołu przeponą, a za jej górną granicę uważa się płaszczyznę wyznaczoną przez pierwszy kręg piersiowy, górny brzeg mostka i łączącą je pierwszą parę żeber. Klatka piersiowa zawiera 12 kręgów piersiowych, 12 par żeber i mostek, serce wraz z dużymi naczyniami krwionośnymi, płuca z drzewem oskrzelowym, węzły i naczynia chłonne, nerwy i zwoje nerwowe, przełyk i grasicę. Ściany klatki piersiowej budują mocno unerwione mięśnie i powięzi, aktywna czuciowo jest też okostna żeber oraz opłucna ścienna i opłucna płucna. Niemal każda z tych struktur i każdy z narządów może dawać objawy bólowe, a ból może manifestować się również poza obrębem klatki piersiowej, promieniując np. na rękę, bark czy żuchwę. Dodatkowo ból odczuwany przez pacjenta w klatce piersiowej może pochodzić z narządów znajdujących się poza nią.

Jak boli klatka piersiowa?

Ból powiązany z klatką piersiową może być umiejscowiony po jej prawej lub lewej stronie oraz za mostkiem i być odczuwalny w czasie spoczynku lub podczas wysiłku fizycznego. Może pojawiać się tylko w momencie kaszlu, przełykania czy kichania lub towarzyszyć pacjentowi podczas każdego wdechu i wydechu. Bywa ostry, kłujący, wyraźnie zlokalizowany albo rozlany, palący, promieniujący na różne obszary ciała. Może mieć też charakter rzutowany, czyli może być odczuwalny na powierzchni ciała, np. w mięśniach położonych powierzchniowo, choć jego źródłem są narządy wewnętrzne. Bólowi w klatce piersiowej mogą towarzyszyć również inne niepokojące objawy, m.in.

• duszności, trudności w złapaniu oddechu
• pieczenie za mostkiem
• lęk, niepokój, silny stres
• nudności, wymioty
• gorączka, kaszel
• zgaga
• krwioplucie
• zawroty głowy
• opuchlizna innych części ciała (np. dłoni, stóp)
• jadłowstręt

Manti mięta, 32 tabletki do ssania Lek Manti zawiera substancje czynne: wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu i symetykon. Wodorotlenki glinu i magnezu zobojętniają żołądkowy kwas solny. W wyniku tej reakcji zmniejsza się kwaśność soku żołądkowego, co ogranicza jego uszkadzające działanie na błonę śluzową żołądka. Zawarty w preparacie symetykon zmniejsza dolegliwości związane z gromadzeniem się nadmiernej ilości gazu w przewodzie pokarmowym. SPRAWDŹ

Czy trzeba wezwać karetkę?

Większość bólowych symptomów w klatce piersiowej ma podłoże niezagrażające życiu pacjenta, nie oznacza to jednak, że można je bagatelizować.

Każdy niepokojący objaw powinien być skonsultowany z lekarzem, choć nie zawsze trzeba zrobić to natychmiast.

W przypadku bólów dobrze znanych pacjentowi, powtarzających się w przebiegu zdiagnozowanej i leczonej choroby, a także bólów o jasnej dla pacjenta etiologii, związanej np. ze zgagą lub paleniem tytoniu, wystarczy zgłoszenie tego faktu podczas standardowej wizyty. Są jednak przypadki, gdy pogotowie trzeba wezwać natychmiast, nie tracąc czasu na rejestrowanie się u lekarza rodzinnego czy w poradni specjalistycznej. Pilnej pomocy wymaga każdy pacjent, jeśli:

• ból w klatce piersiowej jest bardzo silny
• nie udaje się wskazać lokalizacji bólu i rozpoznać jego przyczyny
• bólowi towarzyszą niepokojące objawy, np. gwałtowny spadek ciśnienia, duszności, wymioty, krwioplucie, zaburzenia rytmu serca, wysoka gorączka, zasłabnięcie
• ból pojawiał się już wcześniej, ale tym razem jest odczuwalny w odmienny sposób, ma inne nasilenie lub umiejscowienie

>> Choroby serca i krążenia

Złota godzina dla pacjentów z zawałem serca

W przypadku bólu, który pacjent interpretuje jako zagrażający zdrowiu i życiu, wezwanie karetki jest bezwzględnie konieczne i nie można tracić ani minuty na inne działania. Lekarze ostrzegają, że z powodu opieszałości połowa chorych z zawałem serca umiera przed przyjęciem do szpitala. Funkcjonuje określenie „złota godzina” oznaczające czas upływający między wystąpieniem pierwszych objawów a rozpoczęciem leczenia. Pacjenci, którym udaje się udzielić profesjonalnej pomocy medycznej w złotej godzinie mają najlepsze rokowania na przeżycie zawału.

Możliwe przyczyny bólu w klatce piersiowej

Ból może być spowodowany patologiami w obrębie narządów klatki piersiowej, ale również:

• zaburzeniami pracy układu pokarmowego,
• infekcjami dróg oddechowych,
• zmęczeniem mięśni nadwyrężonych kaszlem i kichaniem,
• różnego typu urazami.

Jeśli ból ma źródło w chorobach narządów klatki piersiowej, jego przyczyną może być serce, aorta, opłucna, tchawica czy oskrzela. Pacjentowi nie zawsze łatwo jest określić rodzaj odczuwanego bólu i jego dokładną lokalizację, zwłaszcza, jeśli ból w piersi pojawia się po raz pierwszy. Możliwości jest zresztą wiele, a niektóre z chorób, którym towarzyszy ból w klatce piersiowej, to np.:

• dławica piersiowa – związana z chorobą niedokrwienną serca, objawiająca się bólem wieńcowym w klatce piersiowej. Ból na ogół pojawia się za mostkiem, nie jest ostry i wyraźnie zlokalizowany, pacjenci określają go raczej jako rozlany. Zazwyczaj ma charakter dławiący, uciskowy, gniotący, ściskający lub palący. Może promieniować do ręki szyi, barku, zazwyczaj jednostronnie. Trwa do kilkunastu minut, zazwyczaj jest jednostajny i pojawia się w wyniku wysiłku, np. wejścia po schodach czy przenoszenia czegoś ciężkiego. Mogą mu towarzyszyć duszności. Zdarza się, że pacjenci odczuwają go doświadczając zmarznięcia lub silnych emocji. Ból ustępuje pod wpływem zaprzestania wysiłku, ogrzania się, uspokojenia albo przyjęcia nitrogliceryny podjęzykowo (w ciągu 1-3 minut).
• zawał serca – ból wieńcowy w zawale mięśnia sercowego jest podobny do bólu w dławicy piersiowej, ale jest znacznie bardziej nasilony i odczuwany jako rozlane, silne pieczenie i ucisk za mostkiem. Ból utrzymuje się przez ponad 20 minut, może być stały lub zmieniać swoje natężenie. Może promieniować na żuchwę, plecy, szyję, bark lub ręce, może towarzyszyć mu ból brzucha i wymioty, pocenie się, zawroty głowy, duszności. Charakterystyczny dla bólu w zawale serca jest silny niepokój pacjenta, lęk przed śmiercią, panika. Ból nie mija po położeniu się nieruchomo ani po przyjęciu nitrogliceryny. 
• zapalenie osierdzia – ból jest ostry, kłujący, nasila się przy głębokim wdechu, kaszlnięciu, gwałtownych ruchach. Umiejscowiony jest za mostkiem lub po jego lewej stronie, może zmniejszać się po pochyleniu ciała do przodu i nasilać podczas leżenia na wznak. Może promieniować na plecy, do okolic łopatek.
• rozwarstwiający się tętniak aorty piersiowej – ból jest bardzo silny, o stałym, przeszywającym charakterze. Może przypominać ból występujący przy zawale serca, zazwyczaj jest jednak odczuwalny nie za mostkiem, lecz z tyłu, na plecach między łopatkami lub w okolicy lędźwiowej. Bólowi rozwarstwiającego się tętniaka może (choć nie musi) towarzyszyć kaszel, trudności w przełykaniu, duszności, krwioplucie. Jeśli tętniak pęka, zazwyczaj pojawia się gwałtowny spadek ciśnienia, przyspieszona akcja serca, słabość, możliwa utrata przytomności. Ryzyko śmierci w wyniku pęknięcia tętniaka aorty wynosi aż 80 proc.
• zapalenie płuc i inne schorzenia układu oddechowego – ból opłucnowy (nazywany pleurodynią) jest bólem ostrym i nagłym, kłującym lub piekącym, pojawiającym się podczas wdechów i wydechów, czasami nasilającym się w czasie śmiechu, kichania czy kaszlu. Zlokalizowany jest na ogół z jednej strony klatki piersiowej. Ma związek ze schorzeniami układu oddechowego, może towarzysz m.in. zapaleniu płuc i opłucnej, odmie prężnej i opłucnowej, zatorowości płucnej, a także gruźlicy i innym schorzeniom.
• choroba  refluksowa żołądkowo-przełykowa – ból często mylony z bólem wieńcowym, a nawet z bólem towarzyszącym zawałowi, gdyż umiejscowiony jest w dołku podsercowym lub za dolną częścią mostka i odczuwany jest jako silne pieczenie. Podstawowe różnicowanie tych dwóch rodzajów bólu polega między innymi na sprawdzaniu, czy dolegliwości nasilają się przy pochyleniu do przodu górnej części ciała, co ma miejsce przy refluksie. Ból przy zgadze i refluksie łagodzą ponadto leki hamujące wydzielanie kwasu solnego oraz pokarmy alkaliczne (np. mleko).
• neuralgia międzyżebrowa – ból neuropatyczny zazwyczaj obejmuje fragment klatki piersiowej, np. jej boczną część, od pachy w dół wzdłuż żeber. Ból ma charakter palący, przeszywający, szarpany lub rwący, bardzo nieprzyjemny dla pacjenta. Może występować jedno lub dwustronnie. Wynika z uszkodzenia nerwów międzyżebrowych i jest rodzajem parestezji. Bólowi może towarzyszyć drętwienie i mrowienie tułowia oraz zaburzenia czucia. Istnieje wiele przyczyn pojawiania się neuralgii międzyżebrowej, pośród tych najczęstszych wymienia się nacisk na nerwy wywołany np. zmianami zwyrodnieniowymi w kręgosłupie lub urazami, niedobór witamin z grupy B, cukrzycę, infekcje wirusowe (np. półpasiec), boreliozę, guzkowate zapalenie tętnic i reumatoidalne zapalenie stawów.  
• choroba wrzodowa żołądka – ból może lokalizować się w dolnej części klatki piersiowej, odczuwany jest jako tępy i piekący. Towarzyszy mu niestrawność (dyspepsja), dyskomfort w nadbrzuszu, a najsilniejsze objawy bólowe występują na czczo oraz 1-3 godziny po posiłku.

Diagnostyka bólów w klatce piersiowej

Pacjent trafiający do lekarza z powodu bólu w klatce piersiowej zawsze proszony jest o wskazanie jego lokalizacji i scharakteryzowanie swoich odczuć, ustala się również czas trwania bólu, czynniki łagodzące i nasilające dolegliwości bólowe oraz efekty po zastosowaniu leków (np. działanie nitrogliceryny w różnicowaniu dławicy piersiowej i zawału). Pacjentowi mierzy się ciśnienie tętnicze (na obu tętnicach ramieniowych), a w celu pogłębienia diagnostyki zazwyczaj wykonuje się badania:

• elektrokardiogram (EKG) 
• badania obrazowe klatki piersiowej, np. RTG, tomografia komputerowa
• USG jamy brzusznej w przypadku podejrzenia promieniujących na klatkę piersiową bólów narządów jamy brzusznej (np. przewlekłego zapalenia trzustki)
• gastroskopia w przypadku podejrzenia choroby refluksowej lub wrzodów żołądka i dwunastnicy
• badania laboratoryjne krwi (m.in. próby wątrobowe i trzustkowe, markery martwicy mięśnia sercowego)

Objaw Levine’a w diagnostyce bólu wieńcowego

Objaw Levine’a, nazywany też „znakiem Levine’a”, to zaciśnięta pięść, którą pacjenci odczuwający ból wieńcowy przykładają sobie do okolicy mostka. Nazwę zaczerpnięto od nazwiska Samuela Levine’a, znanego amerykańskiego kardiologa, działającego w połowie XX wieku. Naukowiec odkrył, że jedynie ból towarzyszący ostrym zespołom wieńcowym, czyli zawałowi mięśnia sercowego i dławicy piersiowej, prowokuje pacjentów do wskazywania za pomocą pięści. Dzieje się tak dlatego, że bólu wieńcowego nie da się dokładnie zlokalizować, jest on rozlany, piekący i obejmuje okolice mostka, więc dotknięcie się lub wręcz uderzenie się pięścią w tym miejscu najlepiej niewerbalnie charakteryzuje to odczucie. Objaw Levine’a to czasami to pierwszy, bardzo ważny sygnał dla ratowników medycznych.

Leczenie bólu w klatce piersiowej

Każdy ból w klatce piersiowej powinien zostać skonsultowany z lekarzem. Leczenie uzależnione jest od przyczyny bólu, chorób współistniejących, wieku pacjenta i innych czynników. Pacjenci z silnym bólem trafiający na SOR mogą zostać zatrzymani w szpitalu i skierowani na oddziały kardiologii inwazyjnej, chirurgii, torakochirurgii lub intensywnej terapii. W przypadku niektórych schorzeń (np. rozwarstwiającego się tętniaka aorty czy zawału mięśnia sercowego) niezbędny jest natychmiastowy zabieg ratujący życie.