Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) – objawy, diagnostyka, rokowania i leczenie

Co to jest toczeń rumieniowaty układowy?

Toczeń rumieniowaty układowy (inaczej toczeń trzewny, w skrócie TRU lub SLE od ang. „systemic lupus erythematosus”) to jedna z kolagenoz, czyli układowych chorób tkanki łącznej. Należy do schorzeń o podłożu autoimmunologicznym, czyli wynikających z aktywności układu odpornościowego przeciwko własnemu organizmowi, charakterystyczna dla SLE jest obecność autoprzeciwciał. Słowo „układowy” w nazwie choroby wskazuje na jej oddziaływanie na wiele różnych układów i narządów, przy czym najcięższe postacie przebiegają z zajęciem:

• układu nerwowego,
• nerek,
• układu sercowo-naczyniowego,
• płuc.

Obraz kliniczny choroby może być zróżnicowany i u różnych pacjentów przebiegać łagodnie lub bardzo gwałtownie, charakteryzuje się też okresami zaostrzeń i remisji.

Toczeń rumieniowaty układowy – przyczyny

Chociaż objawy tocznia rozpoznaje się od kilkuset lat (pierwsze wzmianki o charakterystycznych zmianach skórnych w kształcie motyla pochodzą z XIII wieku), a intensywne badania i diagnostyka w kierunku SLE rozwijają się przynajmniej od kilkudziesięciu lat, dokładna etiologia choroby wciąż pozostaje zagadką.  Wiadomo jednak, że toczeń to choroba autoimmunologiczna rozwijająca się na tle złożonych i niejasnych zaburzeń układu odpornościowego, dotycząca pacjentów genetycznie podatnych na zachorowanie po zadziałaniu dodatkowego bodźca. Pośród czynników wywołujących nieprawidłowe reakcje odpornościowe u pacjentów wymienia się:

• Czynniki hormonalne – żeńskie hormony płciowe, przede wszystkim estrogeny i prolaktyna, mogą mieć wpływ na rozwój komórek autoreaktywnych w układzie immunologicznym, o czym świadczą kilkukrotnie częstsze zachorowania u kobiet w wieku rozrodczym. Wywoływać lub zaostrzać chorobę może także hormonalna terapia zastępcza oraz doustne środki antykoncepcyjne.
• Ekspozycja na promieniowanie UV – u osób zdrowych uszkodzone przez słońce fragmenty komórek naskórka usuwane są przez makrofagi, w przypadku pacjentów z toczniem układ immunologiczny interpretuje uszkodzone DNA jako substancję obcą, wyzwalając odpowiedź autoimmunologiczną i  uruchamiając  proces zapalny.
• Infekcje – do zachorowania mogą przyczynić się przebyte lub aktywne zakażenia retrowirusami, wirusem Epsteina-Barr, niektórymi bakteriami i innymi patogenami.
• Leki – stosowanie niektórych leków może powodować wystąpienie odmiany SLE zwanej toczniem polekowym. Do zachorowania może dojść w wyniku długotrwałego przyjmowania takich środków, jak prokainamid, interferon, izoniazyd, hydralazyna, metyldopa, dilitiazem.
• Inne czynniki – uważa się, że wpływ na rozwój SLE oraz innych chorób autoimmunologicznych może mieć również palenie papierosów, źle zbilansowana dieta wysokotłuszczowa, przewlekły kontakt z niektórymi substancjami chemicznymi (np. rozpuszczalnikami organicznymi).

Toczeń rumieniowaty układowy – objawy

Choroba może mieć różny przebieg w zależności od tego, jakie narządy zostały zaatakowane. Objawy bywają nieswoiste i mogą sugerować inne choroby. Co jakiś czas mogą się wyciszać, odraczając diagnozę. Chorzy na toczeń czasami przez wiele miesięcy odwiedzają różnych specjalistów, lecząc się np. na nerki czy stawy. Kluczowe dla rozpoznania SLE jest połączenie w całość sygnałów wysyłanych przez różne narządy i układy oraz ogólnego samopoczucia pacjenta.

• Objawy ogólne: najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjenta jest męczliwość, w wywiadzie często pojawia się też gorączka, limfadenopatia (powiększone węzły chłonne) i utrata masy ciała.
• Objawy skórne: charakterystyczny rumień w kształcie motyla w postaci płaskiego lub lekko wypukłego zaczerwienienia skóry na policzkach i grzbiecie nosa, czasem również na czole, w okolicy oczu, na szyi i dekolcie. Mogą pojawić się obustronne zapalenia naczyń rąk i stóp przechodzące w zgorzel, charakterystyczny jest też objaw Raynauda polegający na wystąpieniu zblednięcia, zasinienia i zaczerwienia skóry palców rąk i stóp pod wpływem działania zimna. Inne możliwe objawy skórne SLE to m.in. stan zapalny tkanki podskórnej prowadzący do rozwoju bolesnych guzków skóry oraz łysienie rozsiane lub plackowate.
• Objawy mięśniowo-szkieletowe: typowe są bóle stawowe przebiegające z poranną sztywnością, czasami z niewielkim obrzękiem, ale zazwyczaj bez deformacji stawów (rzadko dochodzi do  rozwoju odwracalnej artropatii Jaccouda). Często występują bóle mięśniowe i osłabienie siły mięśniowej. Zarówno toczeń układowy, jak i stosowane u pacjentów glikokortykosteroidy przyspieszają rozwój osteoporozy.
• Objawy ze strony układu oddechowego: może występować ból w klatce piersiowej przy wdechu, rzadko stwierdza się toczniowe zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, krwotok płucny czy nadciśnienie płucne.
• Objawy ze strony układu krążenia: u pacjentów z SLE niejednokrotnie stwierdza się przedwczesny rozwój miażdżycy i choroby wieńcowej, częstym objawem aktywnego tocznia jest zapalenie osierdzia, rzadziej zapalenie ścian tętnic lub żył, zapalenie mięśnia sercowego z arytmią i niewydolnością serca. Może wystąpić rozwój atypowych jałowych rozrostów na zastawkach serca (zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa).
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: częstym i typowym objawem SLE jest owrzodzenie jamy ustnej, u niemal połowy pacjentów na jakimś etapie choroby występują też biegunki, nudności, wymioty i bóle brzucha, jednak część tych dolegliwości może być spowodowana przyjmowanymi lekami. Rzadszym, natomiast bardzo niebezpiecznym powikłaniem SLE jest zapalenie naczyń jelita grożące perforacjami i niedokrwieniem. Inne możliwe objawy ze strony układu pokarmowego to m.in. aseptyczne zapalenie otrzewnej, podostra niedrożność jelit, zapalenie wątroby lub trzustki, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, wodobrzusze.
• Choroby nerek: u ok 30 proc. pacjentów z SLE występuje zapalenie nerek mogące prowadzić do ich niewydolności. Choroba początkowo rozwija się bezobjawowo i stanowi poważne zagrożenie życia dla młodych pacjentów z SLE, dlatego bardzo ważne jest regularnie wykonywanie badań laboratoryjnych sprawdzających funkcje nerek (badanie ogólne moczu, poziom kreatyniny). 
• Zespoły neuropsychiatryczne: pacjenci z SLE najczęściej skarżą się na bóle głowy, napady drgawek, zaburzenia czucia i niedowłady, łagodne upośledzenie funkcji poznawczych i zaburzenia nastroju. Mogą występować epizody mózgowo-naczyniowe oraz aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
• Dysfunkcje narządu wzroku: w przebiegu SLE może dochodzić do nieprawidłowego funkcjonowania narządu wzroku, a najczęstszym objawem jest zespół suchego oka (wtórny zespół Sjögrena), rzadziej zapalenie rogówki i spojówki, ogniska kłębków waty oraz krwotoki siatkówkowe. Objawy okulistyczne mogą być wynikiem choroby podstawowej lub działaniem niepożądanym stosowanych leków, np. hydroksychlorochiny czy długotrwale zażywanych glikokortykosteroidów.

Toczeń noworodków

Toczeń noworodków (neonatal lupus erythematosus, NLE) to rzadka postać choroby występująca u dzieci matek z chorobami układowymi. Toczeń NLE obserwuje się u noworodków i niemowląt urodzonych przez matki z autoprzeciwciałami anty-Ro (SSA) lub anty-La (SSB) przechodzącymi przez łożysko i dostającymi się do organizmu płodu. W  obrazie klinicznym tocznia noworodków najczęściej występują zmiany skórne, rzadziej pojawiają się zmiany kardiologiczne czy hematologiczne, a choroba ma inny przebieg niż toczeń rumieniowaty układowy występujący także u dzieci oraz inne (nieautoimmunologiczne) podłoże. W większości przypadków nie zachodzi konieczność stosowania u dziecka z NLE agresywnej terapii z użyciem systemowo działających glikokortykosteroidów, a zmiany po kilku tygodniach czy miesiącach ustępują samoistnie wraz ze zniknięciem przeciwciał matczynych z krwiobiegu dziecka. W rzadkich przypadkach toczeń noworodków ma groźne powikłanie w postaci wrodzonego bloku przedsionkowo-komorowego, który może doprowadzić do zgonu dziecka w pierwszych dniach życia.

Diagnostyka tocznia rumieniowatego układowego

Ze względu na niespecyficzne objawy obejmujące różne narządy i układy, właściwa diagnoza może się opóźniać, a pacjenci leczą poszczególne dysfunkcje układowe u różnych specjalistów. Badania, które mogą naprowadzić na właściwą diagnozę to przede wszystkim:

• test przesiewowy ANA 1 na obecność przeciwciał przeciwjądrowych – jest to podstawowy test w kierunku układowych chorób tkanki łącznej. Po uzyskaniu pozytywnego wyniku wykonuje się dalsze testy ANA 2 i ANA 3 określające dokładny typ i miano przeciwciał. Przeciwciała przeciwjądrowe występują u około 90 proc. pacjentów z SLE,
• test na obecność przeciwciał anty-dsDNA, anty-Ro, anty-La, anty-RNP, anty-Sm, antyfosfolipidowych (te ostatnie występują u 30-40 proc. pacjentów z SLE i należą do nich przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwko ß2 glikoproteinie-1 i antykoagulant toczniowy),
• lupus band test – badanie mikroskopowe wycinka skóry, ujawniające charakterystyczne świecenie świadczące o obecności autoprzeciwciał na granicy naskórka i skóry właściwej,
• morfologia krwi pełna (uwagę powinny zwrócić leukopenia, niedokrwistość i małopłytkowość),
• OB i CRP (częste nieproporcjonalnie podwyższone OB przy niskim lub prawidłowym CRP),
• stężenie kreatyniny lub eGFR (oceniające funkcje nerek),
• analiza moczu, białkomocz dobowy,
• aktywność aminotransferaz,
• układ krzepnięcia,
• odczyn kiłowy – u pacjentów z SLE jego wynik może być dodatni mimo braku obecności kiły,
• kapilaroskopia – badanie mikroskopowe wałów paznokciowych mogące ujawniać zmiany świadczące o chorobie tkanki łącznej.

W przypadku rozpoznania określonych postaci SLE obejmujących poszczególne narządy, wykonuje się szereg badań diagnostycznych typowych dla objętych chorobą obszarów (np. echokardiogram w zajęciu układu sercowo-naczyniowego lub badanie RTG zajętych stawów).

Toczeń rumieniowaty układowy – leczenie

Leczenie tocznia zawsze uzależnione jest od postaci choroby i stanu pacjenta, a te mogą być bardzo różnorodne – od stanów naglących, wręcz zagrażających życiu, wymagających natychmiastowej, bardzo intensywnej i kosztownej terapii, po postacie stosunkowo łagodne, z dolegliwościami możliwymi do leczenia w trybie ambulatoryjnym w przychodni reumatologicznej. W okresach remisji typowych dla tej choroby, a więc gdy objawy wyciszają się i znikają, SLE może nie wymagać terapii – chory jest wtedy prowadzony jedynie przez lekarza rodzinnego i okresowo odbywa kontrole u specjalisty. Wszyscy pacjenci ze zdiagnozowanym toczniem powinni natomiast wprowadzić zmiany stylu życia, pozwalające ograniczyć rozwój choroby i uszkodzenia narządów. Zalecenia to przede wszystkim:

• unikanie opalania się – ochrona przed promieniowaniem UV pozwala zredukować zmiany skórne,
• wprowadzenie aktywności fizycznej,
• dbanie o regularny sen i odpoczynek w ciągu dnia,
• unikanie stresu,
• utrzymywanie właściwej masy ciała poprzez odpowiednią dietę i ruch,
• zaprzestanie palenia papierosów.

Pacjenci z rozpoznanym toczniem powinni być ponadto objęci profilaktyką osteoporozy, miażdżycy, nadciśnienia tętniczego i rozwoju infekcji (m.in. poprzez regularne szczepienia ochronne wykonywane w okresach niskiej aktywności SLE) oraz opieką psychologiczną.

Leki na toczeń rumieniowaty układowy

1. Glikokortykosteroidy – przyjmują je pacjenci z SLE w okresach zaostrzeń, jednak powinny być w miarę możliwości ograniczane ze względu na działania niepożądane długotrwałej terapii.
2. Hydroksychlorochina – zmniejsza ryzyko zaostrzeń choroby i chroni przed jej następstwami.
3. Niesteroidowe leki przeciwzapalne – pomagają w walce z bólem i stanem zapalnym (np. stawów).
4. Maści i kremy - działają miejscowo, wspomagają leczenie zmian skórnych.
5. Leki immunosupresyjne - w niektórych przypadkach konieczne jest przyjmowanie dużych dawek takich leków, w celu zmniejszenia aktywności choroby.

W przypadku każdego pacjenta konieczne jest indywidualne leczenie zmian w narządach dotkniętych przez toczeń, np. podawanie leków zmniejszających krzepliwość krwi w przypadku chorych z zespołem antyfosfolipidowym, leków obniżających cholesterol u pacjentów z problemami sercowo-naczyniowymi czy leczenie nerkozastępcze w przypadku niewydolności nerek. Trwają badania kliniczne nad nowymi terapiami SLE, obejmującymi m.in. nowoczesne leki biologiczne.

Rokowania  dla pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym

Całkowite wyleczenie SLE nie jest obecnie możliwe, chorobę uważa się za przewlekłą, dającą różnorodne objawy do końca życia pacjenta, jedynie w bardzo rzadkich przypadkach objawy samoistnie ustępują i nie powracają.  W ostatnich 10-15 latach rokowanie w SLE uległo znaczącej poprawie - w postaci łagodnej i umiarkowanej pacjenci poddani leczeniu i stosujący się do zaleceń prowadzą normalne życie. Dziś szacuje się, że aż 85 proc. pacjentów przeżywa 10 lat od momentu rozpoznania choroby, a 75 proc. – kolejnych 10 lat. Mimo to śmiertelność w tej grupie jest nadal dość wysoka, bo aż trzykrotnie większa niż u osób zdrowych. Najczęstszą przyczyną zgonu wciąż pozostaje zakażenie powikłane chorobą serca.

Ilu Polaków choruje na toczeń rumieniowaty układowy?

Według danych NFZ, na toczeń rumieniowaty układowy w Polsce choruje około 30 tys. osób, choć dane te mogą być zaniżone ze względu na niespecyficzne objawy pierwszych etapów tego schorzenia i związane z tym trudności diagnostyczne. Wiadomo natomiast, że toczeń najczęściej dotyczy kobiet w wieku rozrodczym, przede wszystkim od 20 do 40 r.ż., może też pojawiać się u pań po 50. r.ż. jako toczeń wieku starszego. Aż ośmiokrotnie rzadziej choroba atakuje mężczyzn, a jeśli rozpoznawana jest u dziecka, z reguły ma szybszy i bardziej agresywny przebieg niż u osoby dorosłej.