Atopowe zapalenie skóry (AZS) – objawy, przyczyny i jak leczyć?

AZS – co to jest i jak się objawia?

Atopowe zapalenie skóry to częsta choroba skórna o charakterze przewlekłym i nawrotowym. Nie jest zakaźna, ale może znacząco wpływać na jakość i komfort życia. Najczęściej pojawia się już we wczesnym dzieciństwie, choć u części osób utrzymuje się także w wieku dorosłym. Choroba przebiega falami – okresy nasilenia objawów przeplatają się z remisją (czyli czasem wyciszenia objawów). Do najważniejszych objawów należą silny świąd i suchość skóry. Skóra staje się zaczerwieniona, podrażniona i objęta zmianami zapalnymi przypominającymi wyprysk. Przy długotrwałym przebiegu może dochodzić do jej pogrubienia oraz złuszczania naskórka. Pacjenci z AZS mają także większą skłonność do nawracających zakażeń skóry – bakteryjnych (najczęściej gronkowcem złocistym), wirusowych czy grzybiczych. Wynika to z osłabionej bariery ochronnej skóry, która łatwiej ulega uszkodzeniom.

Zmiany skórne najczęściej pojawiają się:

• w zgięciach łokci i kolan,
• na twarzy i szyi,
• w niektórych przypadkach mogą obejmować niemal całe ciało.

Objawy atopowego zapalenia skóry u niemowląt, dzieci i dorosłych

• Typ niemowlęcy dotyczy niemowląt i małych dzieci do 2. roku życia. W tym wieku pojawiają się przede wszystkim zmiany z wysiękiem i ogniska rumieniowo-złuszczające oraz strupy.  Dermatoza występuje głównie na twarzy (policzkach, czole, za uszami) i w okolicy owłosionej skóry głowy. U niemowląt AZS rozpoczyna się najczęściej od policzków, gdyż są one najbardziej narażone na działanie tarcia i suchego powietrza. Zmiany skórne mogą się rozprzestrzeniać, zajmując najpierw wyprostne powierzchnie rąk i nóg, a potem skórę całego ciała.
• Zmiany atopowe typu dziecięcego są zlokalizowane głównie w okolicy zgięć łokciowych i kolanowych, na twarzy w okolicy ust, w okolicy nadgarstków od strony dłoniowej oraz na stopach i karku.
• U młodzieży i osób dorosłych AZS dodatkowo obejmuje grzbiety rąk. Często stwierdza się także pogrubienie i pobruzdowanie skóry.

Skala SCORAD – jak ocenić nasilenie AZS?

Aby ocenić stopień nasilenia choroby wykorzystuje się różne narzędzia diagnostyczne i testy. Dermatolodzy najczęściej w swojej praktyce sięgają po wskaźnik SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis Index). To skala stworzona przez The European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD).

Do oceny wykorzystuje się obiektywne objawy takie jak:

• rozległość zmian skórnych (A),
• nasilenie zmian skórnych (B),
• objawy subiektywne pacjenta lub opiekuna dziecka (C) takie jak nasilenie świądu i zaburzenia snu występujące w ciągu ostatnich 3 dni.

Atopia – przyczyny i mechanizmy choroby

Atopowe zapalenie skóry ma złożoną, wieloczynnikową etiologię. Wpływ na rozwój i przebieg choroby mogą mieć:

• czynniki genetyczne,
• zaburzenia immunologiczne,
• defekty bariery naskórkowej,
• czynniki środowiskowe, 
• czynniki psychosomatyczne.

Predyspozycje genetyczne

Odgrywają kluczową rolę, zwłaszcza rodzinne występowanie chorób atopowych. Badania dowodzą, że AZS występuje prawie dwukrotnie częściej u dzieci rodziców z atopią. Trwają liczne prace naukowe związane z analizą mutacji genu dla filagryny, które prowadzą do wrodzonego defektu bariery naskórkowej.

Zaburzenia immunologiczne

U pacjentów z atopią wiążą się z predyspozycją do wytwarzania się IgE-zależnej nadwrażliwości na różne antygeny. U większości pacjentów z AZS wykrywane są przeciwciała IgE skierowane przeciwko własnym białkom. Obecność takich przeciwciał częściowo tłumaczy nawroty dermatozy, a także trudną u wielu pacjentów identyfikację alergenów wywołujących zmiany skórne.

Uszkodzenia bariery naskórkowej

W atopowym zapaleniu skóry mają podłoże genetyczne i obejmują liczne zaburzenia strukturalne oraz czynnościowe naskórka. Skutkuje to zwiększoną przeznaskórkową utratą wody, suchością skóry, obniżeniem progu świądu, nadwrażliwością na czynniki drażniące oraz zwiększoną penetracją alergenów, co sprzyja rozwojowi i zaostrzeniom stanu zapalnego. 

Czynniki środowiskowe

Warunki klimatyczne odgrywają istotną rolę w modulowaniu stanu skóry. Bezpośredni wpływ dotyczy funkcji bariery skórno-naskórkowej, która ulega modyfikacji w zależności od wilgotności powietrza, temperatury oraz stopnia nasłonecznienia. Pośrednio klimat kształtuje skład i dynamikę lokalnej fauny oraz flory, determinując tym samym ekspozycję na potencjalne alergeny środowiskowe, które mogą inicjować lub nasilać procesy chorobowe skóry. Na rozwój i zaostrzenia AZS wpływają ponadto czynniki takie jak zanieczyszczenie powietrza, alergeny pokarmowe i te pochodzące z powietrza (np. roztocza, pyłki, alergeny zwierzęce, drobnoustroje).

>> Diagnostyka atopowego zapalenia skóry (AZS): testy skórne

Jak leczyć AZS? Emolienty, leki miejscowe i terapia ogólna

W leczeniu atopii konieczne jest kompleksowe podejście. Podstawą jest codzienna terapia emolientowa, przywracająca zaburzone funkcje bariery naskórkowej, z leczeniem przeciwzapalnym. Ważne jest unikanie kontaktu z alergenami i czynnikami drażniącymi. W okresie zaostrzeń choroby, gdyby doszło do infekcji bakteryjnej, wirusowej lub grzybiczej, trzeba zastosować dodatkowo leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jeśli leczenie miejscowe nie przynosi poprawy, zaleca się dołączenie fototerapii lub leczenia systemowego. 

Emolienty

Badania naukowe informują, iż wdrożenie u dzieci z grup ryzyka rozwoju AZS terapii emolientowej od urodzenia zmniejsza o połowę ryzyko zachorowalności. Emolienty zawierają substancje zmniejszające przeznaskórkową utratę wody (np. wazelina, parafina, oleje mineralne), lipidy uszczelniające barierę naskórkową (np. ceramidy, cholesterol, wielonienasycone kwasy tłuszczowe) oraz nawilżające (np. mocznik, sorbitol, glicerol, kwas mlekowy). Aktualnie dermatolodzy zalecają emolienty wzbogacone o dodatkowe składniki, takie jak lizaty bakteryjne z Aquaphilus dolomiae, Vitreoscilla filiformis, flawonoidy, saponiny. Wspomagają one działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe, hamują wzrost gronkowca złocistego i przywracają homeostazę zaburzonego mikrobiomu skóry w AZS.

Miejscowe glikokortykosteroidy

To podstawa leczenia od wielu lat. Są ordynowane przez lekarzy w fazie zaostrzenia, zwykle wieczorem gdyż poza efektem przeciwzapalnym wykorzystuje się ich właściwości hamujące swędzenie. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego wskazują przede wszystkim dwa leki z grupy miejscowych inhibitorów kalcyneuryny jako skuteczne w leczeniu AZS. Są to takrolimus i pimekrolimus. Mechanizm działania mIK to hamowanie aktywacji limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych. W przeciwieństwie do mGKS leki z tej grupy nie hamują syntezy kolagenu, nie ścieńczają naskórka, nie powodują rozszerzenia naczyń i nie uszkadzają bariery skórnej.

Terapia atopowego zapalenia skóry powinna skutecznie eliminować objawy kliniczne, zapobiegać zaostrzeniom i powikłaniom oraz poprawiać ogólną jakość codziennego życia pacjentów.

Maści i kremy na AZS – stosowanie

Zgodnie z rekomendacjami Polskich Towarzystw: Dermatologicznego, Alergologicznego, Pediatrycznego oraz Medycyny Rodzinnej leki miejscowe są podstawą każdej terapii. Leczenie miejscowe obejmuje preparaty o działaniu barierowym oraz przeciwzapalnym. Dobór odpowiedniej postaci (maść, krem na AZS) zależy od stanu skóry, lokalizacji zmian i wieku pacjenta.

• Zgodnie z wytycznymi emolienty trzeba stosować 2–3 razy dziennie w ilości minimum 200 g tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u dorosłych. Dobór produktu jest indywidualny i zależy od stopnia suchości skóry, dziennej i nocnej aktywności oraz ewentualnej alergii kontaktowej.
• Glikokortykosteroidy to leki do krótkotrwałego stosowania. Leki z tej grupy zawsze dobiera lekarz w zależności od wieku, lokalizacji zmian chorobowych, nasilenia dermatozy, rejestracji leku. U dzieci w związku z odmiennością budowy skóry glikokortykosteroidy powinny być stosowane bardzo rozważnie i pod ścisłą kontrolą dermatologiczną. Zgodnie z danymi zawartymi w Charakterystykach Produktów Leczniczych u dzieci powyżej 1. roku życia dopuszczony jest propionian flutykazonu, alklometazon, walerianian betametazonu, a powyżej 2. roku życia – maślan hydrokortyzonu, furoinian mometazonu, aceponian metyloprednizolonu.
• Alternatywą dla sterydów miejscowych są inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus). Pimekrolimus w postaci kremu o stężeniu 1% zalecany jest jako lek pierwszego wyboru w łagodnym AZS. Takrolimus w maści o stężeniu 0,03% i 0,1% ordynowany jest w umiarkowanej i ciężkiej postaci atopii. Preparaty te aplikuje się 2 razy dziennie do czasu ustąpienia stanu zapalnego. Wskazane są szczególnie na wrażliwe obszary skóry: zgięcia, twarz, szyję, skórę narządów płciowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.

Edukacja i działania profilaktyczne w przeciwdziałaniu ASZ

Pacjent i/lub jego opiekunowie powinni wiedzieć jak najwięcej o atopii i brać aktywny udział w procesie leczenia. Profilaktyka pierwotna powinna dotyczyć dzieci z grup ryzyka bez objawów AZS. Ma ona na celu zapobieganie rozwojowi choroby i obejmuje:

• wydłużone karmienie piersią,
• niepalenia tytoniu w ciąży,
• zmniejszenie narażenia na alergeny powietrznopochodne (zwłaszcza roztocza kurzu domowego),
• używanie emolientów od urodzenia.

U pacjentów z wczesnymi objawami stosuje się wtórną profilaktykę, by zmniejszyć ich nasilenie. Kładzie się nacisk na stosowanie emolientów (co 4–6 godzin), unikanie czynników drażniących, stresu, eliminację alergenów wywołujących objawy. U osób z pełnymi objawami atopii stosuje się dodatkowo profilaktykę trzeciorzędową. To przede wszystkim porady psychologiczne i edukacja pacjenta, by wiedział, jak kontrolować objawy i żyć z chorobą.

>> Balsamy do ciała na AZS - balsamy do skóry atopowej

AZS u dzieci i niemowląt – na co zwrócić szczególną uwagę?

Atopowe zapalenie skóry należy do najczęstszych chorób przewlekłych wieku dziecięcego. AZS u dzieci wymaga kompleksowego, długoterminowego podejścia terapeutycznego. Kluczowe znaczenie ma odbudowa bariery skórnej, kontrola stanu zapalnego oraz odpowiednia kwalifikacja do terapii ogólnych i nowoczesnych metod leczenia w cięższych przypadkach.

Obraz kliniczny jest zależny od wieku:

• u niemowląt to zmiany rumieniowo-wysiękowe, głównie na twarzy, policzkach i wyprostnych powierzchniach kończyn,
• u dzieci starszych dominuje pogrubiona i szorstka skóra w zgięciach łokciowych i podkolanowych,
• zarówno u niemowląt jak i starszych dzieci świąd to objaw osiowy i istotnie wpływa na jakość życia.

AZS u niemowląt

AZS często rozpoczyna się w okresie niemowlęcym, zwykle między 2. a 6. miesiącem życia. AZS u niemowląt wymaga wczesnego rozpoznania i konsekwentnego leczenia opartego na odbudowie bariery skórnej oraz kontroli stanu zapalnego. Odpowiednio prowadzona terapia zmniejsza częstość zaostrzeń i ryzyko dalszego rozwoju chorób atopowych. Za rozwój dermatozy w wieku niemowlęcym w największym stopniu odpowiadają:

• niedojrzałość i uszkodzenie bariery naskórkowej,
• zwiększona przeznaskórkowa utrata wody,
• predyspozycje genetyczne,
• czynniki środowiskowe,
• alergeny.

Zalecane są krótkie kąpiele z zastosowaniem produktów mydłozastępczych i terapia emolientowa niezwłocznie (w ciągu 3 minut) po zakończeniu kąpieli.

Jakie choroby mogą współistnieć z AZS? 

Atopowe zapalenie skóry może współistnieć z innymi IgE-zależnymi chorobami atopowymi. W licznych badaniach wykazano, że AZS często współistnieje z chorobami alergicznymi takimi jak astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa czy alergiczne zapalenie spojówek. U części pacjentów obserwuje się także wystąpienie alergii pokarmowej. Zjawisko to zostało nazwane marszem alergicznym. Do najważniejszych czynników predysponujących należą czynniki genetyczne. Istotną rolę odgrywają także czynniki środowiskowe, w tym przewlekły stres, sposób odżywiania, przebyte infekcje oraz ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza, takie jak dym tytoniowy czy smog.

Atopowe zapalenie rogówki i spojówek – objawy i możliwe powikłania

Za najcięższą lokalizację zmian atopowych uważa się okolice oczu. W związku z tym wyszczególniono osobną jednostkę chorobową – atopowe zapalenie rogówki i spojówek (atopic keratoconjuctivitis, AKC). U pacjentów cierpiących na AKC obserwuje się w okolicy powiek kilka rodzajów zmian skórnych. Jedną z najbardziej charakterystycznych jest tzw. fałd Dennie-Morgana, czyli fałd skóry poniżej brzegu powieki dolnej, charakterystyczny głównie dla dzieci. Występuje on przede wszystkim w przewlekłej postaci choroby. Osoba cierpiąca na uporczywy świąd skóry wokół oczu często miewa wytarte brwi i rzęsy oraz brązowawe cienie pod oczami. W ostrej fazie AKC w okolicy oczu widoczne są grudki zapalne o rumieniowym podłożu z możliwym wysiękiem płynu. 
Choroba ta wymaga kontroli zarówno alergologicznej, jak i okulistycznej, ponieważ niewłaściwe bądź nieskuteczne leczenie może prowadzić do utrwalonych zmian w narzędziu wzroku, takich jak uszkodzenie rogówki, odklejenie siatkówki bądź zaćma.