Endometrioza – choroba pełna tajemnic

Panie doktorze, w jakim stopniu endometrioza jest nowym problemem w ginekologii? Podobno znana jest od 200 lat, jednak wciąż kryje się za nią wiele niewiadomych.

Endometrioza występowała od zawsze, ale problem nie dotyczył tak dużej populacji pacjentek jak teraz. Dziś stosujemy bardziej szczegółowe metody diagnostyczne. Dzięki  ultrasonografom, rezonansom i tomografom, widzimy i dowiadujemy się więcej. Nie znamy dokładnych danych, ale mówi się, że endometrioza dotyka od 2 do 10 procent kobiet.

Na czym polega istota tej choroby?

Endometriozę zamiennie nazywamy gruczolistością. Jej istotą jest występowanie czynnej błony śluzowej macicy poza jej prawidłową lokalizacją, a tą prawidłową lokalizacją jest jama macicy. U kobiet, które regularnie miesiączkują, błona śluzowa narasta w macicy przez trzy tygodnie, aby następnie złuszczyć się podczas miesiączki. Jednak u pewnej grupy pacjentek, z niewiadomych przyczyn, część komórek endometrium razem z krwią miesiączkową przedostaje się do jajowodów i wydostaje się przez nie do jamy brzusznej. Właśnie taka sytuacja nazywana jest endometriozą.

W jakich innych narządach może rozwinąć się gruczolistość?

Może występować nie tylko w narządzie rodnym – w jajnikach, jajowodach, na sromie, w pochwie, w mięśniu macicy. Obecność endometrium zdarza się także w narządach sąsiednich, np. w otrzewnej miednicy mniejszej. A i w oddalonych narządach jak jelita czy płuca lub w okolicy pępka. Jeśli tkanki błony śluzowej znajdują się w innym miejscu niż jama macicy, to także reagują na hormony, produkowane przez jajniki i podwzgórze. Wykazują więc aktywność wydzielniczą, co daje objawy bólowe związane z odpowiedzią zapalną na inwazję komórek endometrium.

Dlaczego tak się dzieje?

Najczęściej wymienia się teorię, która mówi, że w trakcie menstruacji wydalana krew miesiączkowa przedostaje się poprzez macicę i jajowody do jamy brzusznej. W ten sposób komórki endometrium zagnieżdżają się w organizmie w różnych miejscach. Jest jednak wiele niewiadomych – u wielu kobiet krew może się cofać, a nie każda z kobiet zachoruje. Dlaczego? Tego nie wiemy. Funkcjonuje również teoria metaplazji, która jako przyczynę gruczolistości wskazuje przekształcenie komórek otrzewnej w komórki endometrium.

Jakie są typowe objawy endometriozy?

U wszystkich pacjentek występują długie, bolesne i obfite miesiączki. Charakterystyczne są bóle podbrzusza i miednicy mniejszej. Kobiety skarżą się na ból w dole brzucha, w pachwinie albo nawet w okolicach odbytu. Niekiedy zdarzają się plamienia między miesiączkami. Chore bardzo cierpią, także podczas stosunków, ze względu na przewlekły stan zapalny. A później u wielu kobiet endometrioza staje się przyczyną niepłodności. Co ciekawe, niektóre kobiety – mimo rozpoznania endometriozy – nie mają żadnych objawów.

>> Ból odbytu – przyczyny i leczenie

Endometriozę trudno jest zdiagnować. Jakie są objawy nietypowe, które pozornie nie wskazują na gruczolistość?

Niekiedy endometrioza jest umieszczona w jelicie i przez swoją lokalizację powoduje jego niedrożność. Pacjentka odczuwa ból podczas wypróżniania. Zdarza się, że kobieta jest leczona pod kątem guza jajnika i na szczęście okazuje się, że nie jest to rak, tylko endometrioza.

Endometrium może znaleźć się w pobliżu moczowodu, wówczas występują kłopoty z oddawaniem moczu. Podam nietypowy przykład pacjentki, która podczas miesiączki miała problemy z oddychaniem, była leczona pod kątem odmy. Schemat był następujący – gdy miesiączka się kończyła, odma się zamykała.  Okazało się, że u niej endometrioza umiejscowiła się na opłucnej. Zastosowaliśmy typowe leczenie, które sprawiło, że opłucna przestała pękać i endometrioza została wyleczona.

Pewnie nie istnieje cudowny lek na enzometriozę. Ale co najlepiej działa na pacjentki?

Ciąża, ponieważ wtedy nie ma miesiączek. Właściwie nie potrafimy całkowicie wyleczyć endometriozy. Poprzez laparotomię albo laparoskopię możemy usunąć tylko część ognisk zapalnych. Pełne wyleczenie nastąpiłoby wtedy, gdyby przeprowadzono wycięcie jajników. Ta choroba przestaje dokuczać, gdy kobieta zachodzi w ciążę, albo gdy wystąpi u niej menopauza. Endometrioza utrzymuje się więc od pokwitania do przekwitania. Dlatego dużym wyzwaniem jest zapewnienie kobiecie komfortu życia pomiędzy tymi etapami. Problem jest duży, ale trudny do rozwiązania, ponieważ nie znamy przyczyny endometriozy. Dlatego leczymy objawowo. Gdybyśmy znali konkretną przyczynę, moglibyśmy skuteczniej leczyć. Niestety obecnie nie mamy w pełni skutecznej metody terapeutycznej.

W jaki sposób diagnozuje się endometriozę?

Żeby rozpoznać endometriozę, najczęściej wykonujemy laparoskopię. Pobieramy wycinki i przekazujemy je do badania histopatologicznego. Laparoskopią nie jesteśmy w stanie usunąć wszystkich ognisk endometriozy, które są bardzo małe, mają milimetrowe rozmiary. Poza tym czasem laparoskopia nie wystarczy. Żeby pobrać wycinek z pęcherza moczowego, musielibyśmy zrobić cystoskopię. Jeśli występują dolegliwości ze strony układu pokarmowego, powinniśmy wykonać kolonoskopię. Zdarza się, że gruczolistość umieszcza się w jelicie grubym.

Pamiętajmy też, że endometrioza rozwija się przez dłuższy czas. Początkowo może dawać łagodne objawy, które z czasem stają się coraz bardziej dokuczliwe.

Nie w każdym przypadku możemy rozpoznać gruczolistość. Niekiedy mamy podejrzenie, że to endometrioza i przepisujemy pacjentce leki. Ona wraca po kilku miesiącach i stwierdza, że jest lepiej, a my nabieramy pewności, że idziemy w dobrym kierunku.

Coraz częściej diagnozuje się ją u młodych kobiet. Dlaczego?

Najczęściej wykrywana jest u kobiet w okresie reprodukcyjnym. Ku naszemu zdziwieniu okazuje się, że możemy zdiagnozować ją nawet u dziewcząt 14 czy 15-letnich, u których występują bóle podczas miesiączki. Przed laty, gdy młoda pacjentka mówiła, że ma bolesne miesiączki, zrzucaliśmy to na karb jej młodości. Słyszała informację, że musi się do tego przyzwyczaić. Dziś patrzy się na to zupełnie inaczej. Jeśli po pół roku miesiączkowania, okres nadal jest bolesny, trzeba sprawdzić, czy to nie endometrioza. Niektóre kobiety mają tak bolesne miesiączki, że nie mogą pójść do szkoły, na uczelnię, czy do pracy, lecz przez jeden lub dwa dni są unieruchomione w domu.

Są pewne sytuacje, które zwiększają prawdopodobieństwo endometriozy?

Oczywiście. Każda ingerencja operacyjna grozi ryzykiem endometriozy, zwłaszcza że ta choroba często pojawia się w bliznach. Cesarskie cięcie także zwiększa prawdopodobieństwo endometriozy. Dieta i aktywny styl życia także mają  pewne znaczenie w powstawaniu tej choroby. Niezalecana jest dieta bogata w tłuszcze i mięso. Zapobiegawczo działa za to dieta oparta na warzywach i owocach, a także bogata w błonnik. Endometrioza częściej występuje u kobiet wrażliwych, emocjonalnie chwiejnych, lepiej wykształconych, narażonych na stres. Duża rolę odgrywa układ immunologiczny. Bierze się też pod uwagę czynniki genetyczne. Jeśli endometriozę miała babcia i mama, może ona przejść na córkę i wnuczkę.

Jak leczymy endometriozę?

Sytuacje są bardzo różne, a podstawą jest wywiad lekarski. Ustalamy, w jakim wieku jest pacjentka. Pytamy, czy i kiedy planuje ciążę. Jeśli zamierza rodzić, to na pewno powinna trafić do ośrodka specjalistycznego, aby tam zapadła prawidłowa diagnoza. Jeśli przyczyną niepłodności jest endometrioza, trzeba jak najszybciej zacząć leczenie, aby zwiększyć szanse pacjentki na zajście w ciążę. Gdy pacjentka jest bardzo młoda, najbardziej wskazane jest podanie hormonów. Do wyboru są środki hormonalne, antykoncepcyjne, spirale i wkładki. Jeśli po 3 miesiącach leczenia są efekty, leczymy dalej. Możemy też zastosować niesterydowe leki przeciwzapalne. W niektórych sytuacjach łączymy siły, stosujemy farmakologię i leczenie operacyjne. Choć po operacji mogą powstać zrosty, które też dają dolegliwości bólowe.

Czy dla kobiet, które chcą zostać mamami, endometrioza to wyrok?

 U 30 procent kobiet przyczyna niepłodności tkwi w endometriozie.  Na szczęście u części tych pacjentek udaje się dojść do ciąży w sposób naturalny. Ale w trudniejszych przypadkach, gdy endometrioza jest umiejscowiona w jajowodach, dochodzi do niedrożności. Wtedy kobieta w ciążę nie zajdzie. W takiej sytuacji pozostaje metoda in vitro, czyli zapłodnienie pozaustrojowe. Endometrioza występująca w jajnikach i jajowodach bardzo je niszczy, tworząc tzw. torbiele czekoladowe. Prowadzi to do zmniejszenia rezerwy jajnikowej i kłopotów z produkcją komórek jajowych przez jajniki.

Może się tak zdarzyć, że po ciąży endometrioza się nie ujawni?

Na pewno znów się pojawi, ale być może będzie miała łagodniejszy przebieg. Na czas ciąży znika, ponieważ organizm nie wytwarza bodźców hormonalnych. Dlatego czasem zalecamy pacjentce, aby po urodzeniu dziecka nie czekała zbyt długo na kolejną ciążę. Warto wykorzystać moment, gdy nie występują żadne dolegliwości bólowe. Na pacjentki bardzo pozytywnie działa też karmienie piersią, bo wtedy większość z nich nie ma miesiączki.

Niedawno aktorka Amy Schuber ogłosiła publicznie, że zdecydowała się na operację usunięcia macicy. Często kobiety podejmują tak radykalne kroki?

Endometrioza bardzo rzadko występuje w mięśniu macicy, ale to się zdarza. Wówczas nazywamy ją adenomiozą. To poważna operacja. Czasem jest to jedyna możliwość, aby zlikwidować dolegliwości bólowe.

Z jakimi stereotypami lub mitami na temat endometriozy się Pan spotyka?

Że endometriozę można wyleczyć, a to nieprawda. Nie mamy złotego standardu leczenia. Ciągle szukamy nowych leków. A te leki to antagoniści pewnych hormonów, produkowanych przez organizm kobiety. One są niezbędne dla jej dobrego samopoczucia i wyglądu. Nie możemy zbyt długo podawać pewnych leków, ponieważ może to w konsekwencji doprowadzić do osteoporozy. Z kolei gdy odstawiamy leki, ból wraca. To jest błędne koło i problem, którego nie jesteśmy w stanie rozwiązać. Czasem pojawia się lek, który ma być hitem. Tak było z damazonem, który w Stanach kosztował kilka tysięcy dolarów. Ale nie spełnił pokładanych w nim nadziei, ponieważ kobiety zaczęły przybierać na wadze, a endometrioza po odstawieniu leku dalej dokuczała.

prof. dr hab. n. med. Sławomir Suchocki – konsultant wojewódzki w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa dolnośląskiego, emerytowany dyrektor i ordynator Specjalistycznego Szpitala Ginekologiczno – Położniczego im. E. Biernackiego w Wałbrzychu