Cytologia – jak wygląda badanie. Jak opisuje się wynik cytologii – wywiad z ginekologiem

Zacznijmy od szyjki macicy, z której pobiera się rozmaz do badania cytologicznego. Dlaczego ocenia się komórki właśnie stąd?

Szyjka macicy to szczególne miejsce: strefa przejściowa między dość odporną pochwą, zaprojektowaną przez naturę w taki sposób, by radziła sobie z drobnymi urazami czy otarciami, do których dochodzi podczas współżycia, a  bardzo delikatnym wnętrzem macicy. Pokrywają ją dwa rodzaje nabłonka: od strony pochwy mocny, wielowarstwowy nabłonek płaski, a od strony macicy o wiele mniej odporny, jednowarstwowy nabłonek gruczołowy. Budowę nabłonka tej strefy można porównać do budowy nabłonka ust, a konkretnie czerwieni wargowej, którą z zewnątrz otacza mocna skóra, od wewnątrz wyściela delikatna, wilgotna błona śluzowa. U dziewczynek przed okresem pokwitania delikatna część gruczołowa pokrywa całą lub prawie całą szyjkę macicy, zajmuje nawet 1/3 górnej części pochwy. Z czasem się cofa:  u kobiet okresie rozrodczym pokrywa już tylko tarczę szyjki macicy (a więc tę jej część, którą widzimy podczas badania ginekologicznego), a u kobiet po menopauzie jest „wciągana” do kanału macicy.

I właśnie na styku tych dwóch rodzajów nabłonka najłatwiej o zmiany, które mogą prowadzić do raka?

Tak, bo granica między nabłonkami różnego rodzaju jest podatna na mikrourazy. Niewielkie ranki nie są  problemem samym w sobie, jednak może przez nie podczas współżycia wniknąć do organizmu wirus brodawczaka ludzkiego (HPV – Human Papillomavirus), odpowiedzialny za 95 proc. przypadków raka szyjki macicy. Tak naprawdę znamy około 150 typów brodawczaka ludzkiego, ale z grubsza możemy je podzielić na nisko i wysoko onkogenne. Te wysoko onkogenne (np. najczęściej występujące typy 16 i 18) wnikają do komórek i przez wiele lat nie dają o sobie znać, by nagle się ocknąć i rozpocząć destrukcję. Na skutek ich działania zakażone komórki zaczynają mutować. To jednak nie odbywa się szybko, na zasadzie pstryk i oto mamy raka. Według WHO od momentu zakażenia wirusem brodawczaka do rozwinięcia się raka szyjki macicy upływa przeciętnie 15-20 lat. Choroba rozwija się więc powoli, etapami…

… a skoro odbywa się to powoli, mamy szansę, by ją wykryć na wczesnym etapie, tak?

Właśnie o to chodzi i właśnie temu służą regularne badania cytologiczne. Dzięki nim mamy ogromną szansę wykryć zmiany na takim etapie, że możemy wyleczyć pacjentkę za pomocą prostego, stuprocentowo skutecznego zabiegu – konizacji szyjki macicy, czyli wycięciu chirurgicznym zmienionego fragmentu szyjki. Zabieg ten jej nie okalecza, nie odbiera szans na zajście w ciążę. Na tym polega cała filozofia postępowania profilaktycznego opartego na badaniach cytologicznych.

Czy fakt, że istnieje już szczepionka przeciwko brodawczakowi ludzkiemu oznacza, że kobiety, które ją przyjęły, mogą zrezygnować z badań cytologicznych?

Nie, bo choć to właśnie brodawczak ludzki jest najczęściej odpowiedzialny raka szyjki macicy, wciąż pozostaje 5 proc. przypadków, do których dochodzi z innych powodów. Badania cytologiczne są więc bezwzględnie zalecane także tym kobietom, które zostały zaszczepione.

Na czym dokładnie polega badanie cytologiczne?

Najczęściej stosowane badanie cytologiczne wygląda tak: podczas wizyty w gabinecie ginekologicznym lekarz przez wprowadzony do pochwy pacjentki wziernik wkłada szczoteczkę o elastycznych włóknach i lekko ją obracając, pobiera wydzielinę wraz ze złuszczonymi komórkami z nabłonka szyjki macicy. Następnie rozmazuje ją na szkiełku mikroskopowym i wysyła do laboratorium, gdzie komórki ocenia cytolog lub histopatolog. Inny rodzaj cytologii – cytologia cienkowarstwowa – różni się jedynie tym, że wydzieliny nie rozmazuje się na szkiełku, lecz umieszcza szczoteczkę w pojemniku z płynem konserwującym, a komórki są oddzielane dopiero w laboratorium. Tak czy inaczej badanie trwa tylko chwilę i jest całkowicie bezbolesne. Pacjentka może poczuć jedynie lekkie pocieranie, a i to nie zawsze. Najczęściej nie czuje nic.

Jak się przygotować do badania, by nie zafałszować wyników?

W badaniu ocenia się złuszczone komórki szyjki macicy, warto więc zrobić wszystko, by ich obraz był jak najbardziej czytelny: dwa dni przed pobraniem wymazu trzeba unikać współżycia, stosowania leków dopochwowych i tamponów. Nie powinno się także robić badania w trakcie infekcji, bo komórki zapalne „przykryją” te, które powinny zostać zbadane. Stan zapalny trzeba wcześniej wyleczyć.

Czy badanie jest możliwe w każdej fazie cyklu?

Badania nie da się zrobić jedynie podczas miesiączki. Zaleca się, by kobiety zgłaszały się na cytologię między 10 a 14  dniem cyklu, jednak jeżeli przychodzi do mnie pacjentka, która od pięciu lat się nie badała, wolę pobrać wymaz niezależnie od fazy jej cyklu niż powiedzieć „proszę się zgłosić za dwa tygodnie”.

Jak długo czeka się na wynik?

To zależy od laboratorium. Proces preparacji trwa kilka godzin, jednak w praktyce otrzymujemy wynik po tygodniu, dwóch.

Kiedy pierwszy raz powinno się zrobić cytologię?

Uważa się, że pierwsze badanie cytologiczne powinno się wykonać po 20- 25 roku życia lub rok (najpóźniej trzy) po rozpoczęciu współżycia. A to oznacza, że jeśli kobieta rozpoczęła współżycie w wieku lat 16, powinna wybrać się na cytologię mając lat 17.

A co z ostatnią cytologią?

Cytologia jest refundowana u kobiet do 59. roku życia, jednak później oczywiście także warto ją robić. Do kiedy? Nie ma górnej granicy, jednak zasadność przeprowadzania takiego badania np. u pacjentki 90-letniej, która dotąd była zdrowa, jest wątpliwa.

Jak często trzeba się badać?

Jak już wspomniałem, rak szyjki macicy rozwija się latami, a to oznacza, że robienie cytologii powiedzmy dwa razy w roku nie ma większego sensu. Zaleca się, by cytologie przeprowadzać co dwa, trzy lata. To wystarczy, bo wykryte w badaniu ewentualne zmiany będą jeszcze tak niewielkie, że można je całkowicie wyleczyć. Dobrym pomysłem może być także robienie cytologii podczas corocznego badania kontrolnego, wraz z badaniem piersi i całą resztą. Dzięki temu nie trzeba liczyć lat, zastanawiać się, czy to już, czy może za rok lub dwa. 

Zdarza się, że badanie cytologiczne trzeba robić częściej?

Tak, ale o tym zawsze informuje lekarz. Zdarza się też, że trzeba badanie powtórzyć, bo np. wynik jest niejednoznaczny lub zafałszowany przez stan zapalny. Jeśli jednak jest nieprawidłowy, nie powtarzamy go.

Jak to? Nie lepiej się upewnić?

Jeśli podczas badania cytologicznego choć raz znaleziono komórki o nieprawidłowej budowie, cytologii nie sprawdza się kolejną cytologią, bo następny wynik może nas uspokoić w momencie, gdy powinniśmy działać. Trzeba pamiętać, że klasyczne badanie cytologiczne ma czułość około 60 proc. co oznacza, że wykrywa 60 proc. nieprawidłowości.

Co w takim razie trzeba zrobić, jeśli wynik jest nieprawidłowy?

Jeśli cytologia jest nieprawidłowa, pacjentkę poddaje się bardziej szczegółowemu badaniu: kolposkopii, która polega na obejrzeniu szyjki macicy w powiększeniu, po wcześniejszym zabarwieniu jej specjalnymi barwnikami, które eksponują nieprawidłowości  oraz na biopsji – pobraniu wycinka wielkości główki szpilki do badania pod mikroskopem. Badający taki wycinek cytolog czy histopatolog ma wówczas możliwość przyjrzenia się nie tylko złuszczonym komórkom,  ale może dokładnie obejrzeć  trójwymiarowy fragment zmienionej szyjki macicy i ocenić stopień zaawansowania tych zmian. To pozwala podjąć decyzję, co dalej.

Kiedyś wynik cytologii opisywano za pomocą grup:  od I, świadczącej o tym, że wszystko jest  w porządku, po V, oznaczającą raka szyjki macicy. A jak jest teraz?

Grupy czyli opisywanie wyniku cytologii według systemu Papanicolaou  to już przeszłość. Od 2001 roku stosuje się o wiele bardziej precyzyjny system Bethesda (TBS), korzystający z wielkich liter A, B, C, D itd, rzymskich cyfr i ewentualnie małych liter. 

Co oznacza np. litera A?

Jakość rozmazu. AI oznacza, że rozmaz nadaje się do oceny,  AII, że jest nieczytelny ale jeszcze nadaje się do oceny, AIII nie da się ocenić wymazu. Czasem w laboratorium okazuje się, że wymaz został źle pobrany, źle utrwalony, wysechł w trakcie transportu itd. i nie da się go wiarygodnie zbadać. Bywa i tak, że pacjentka ma infekcję, a komórek zapalnych jest tak dużo, że zamazują obraz  – z tym samym skutkiem. 

A co oznaczają kolejne litery?

Na przykład  B to ogólna charakterystyka rozmazu, która stwierdza czy obraz cytologiczny jest prawidłowy (BI) czy nie (BII). Czyli najlepsza cytologia to AI, BI. Kolejne litery to uwagi dotyczące wymazu lub stwierdzanych nieprawidłowości. Bardzo ważne: nieprawidłowy wynik nie musi od razu oznaczać raka! Informuje nas jedynie o tym, że trzeba bliżej przyjrzeć się nieprawidłowym komórkom. W komentarzu badania pojawiają się także skróty od anglojęzycznych nazw stanów nieprawidłowych, np. ASC-US – atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu.

Choć badanie cytologiczne jest refundowane, tysiące Polek wciąż chorują na raka szyjki macicy. Cześć z nich umiera. Dlaczego?

Ze statystyk wynika, że z zaproszeń na badania cytologiczne korzysta mniej niż 20 proc. kobiet. Oczywiście część z nich bada się prywatnie,  jednak to nadal zatrważający wynik. Gdybyśmy zapytali pacjentkę oddziału onkologicznego dlaczego nie chodziła na badania, usłyszelibyśmy zapewne, że nie miała takiej potrzeby, nie czuła, by coś się działo. Ale rak szyjki macicy właśnie tak się rozwija: przez długi czas nie boli i nie daje o sobie znać. Wyobraźmy sobie kroplę atramentu, która spada na bibułkę i rozpływa się coraz szerzej i szerzej. Tak to właśnie wygląda: rak rozrasta się, obejmuje całą szyjkę macicy, nacieka na kolejne narządy: pęcherz moczowy, odbytnicę, moczowody, atakuje nerwy, z czasem wgryza się w kość. Gdy pojawia się ból, a kobieta zaczyna krwawić, choroba jest już bardzo zaawansowana i trudna do wyleczenia. Tego wszystkiego można uniknąć, ale trzeba się regularnie badać. Naprawdę warto. To nie boli, nie wymaga wielkich wyrzeczeń ani przygotowań, a może oszczędzić cierpienia i uratować życie.