Symelon 3 mg, 28 kapsułek twardych

Substancją czynną leku Symelon 3 mg w kapsułkach jest rywastygmina. Rywastygmina należy do grupy substancji zwanych inhibitorami cholinesterazy. U pacjentów z otępieniem typu alzheimerowskiego lub otępieniem spowodowanym chorobą Parkinsona dochodzi do obumarcia pewnych komórek w mózgu, co powoduje zmniejszenie stężenia neuroprzekaźnika acetylocholiny (substancji umożliwiającej komunikowanie się komórek nerwowych między sobą). Działanie rywastygminy polega na blokowaniu enzymów powodujących rozpad acetylocholiny: acetylocholinesterazy i butyrylocholinesterazy. Blokując działanie tych enzymów Symelon umożliwia zwiększenie stężenia acetylocholiny w mózgu, co pomaga w łagodzeniu objawów choroby Alzheimera i otępienia związanego z chorobą Parkinsona.

Leczenie objawowe łagodnej do średnio zaawansowanej postaci otępienia typu alzheimerowskiego. Leczenie objawowe łagodnej do średnio zaawansowanej postaci otępienia u pacjentów z idiopatyczną chorobą Parkinsona.

Każda kapsułka zawiera:

rywastygminy wodorowinian w ilości odpowiadającej 1,5 mg rywastygminy.

Każda kapsułka zawiera:

rywastygminy wodorowinian w ilości odpowiadającej 3,0 mg rywastygminy.

Każda kapsułka zawiera:

rywastygminy wodorowinian w ilości odpowiadającej 4,5 mg rywastygminy.

Każda kapsułka zawiera:

rywastygminy wodorowinian w ilości odpowiadającej 6,0 mg rywastygminy.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Leczenie powinno być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza doświadczonego w rozpoznawaniu i leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego lub otępienia towarzyszącego chorobie Parkinsona. Diagnozę należy postawić na podstawie aktualnych wytycznych. Leczenie rywastygminą można rozpocząć tylko wtedy, gdy możliwa jest opieka osoby odpowiedzialnej za regularne stosowanie produktu przez pacjenta.

Rywastygminę należy stosować dwa razy na dobę, rano i wieczorem, jednocześnie z posiłkami. Kapsułkę należy połykać w całości. Rywastygmina w postaci kapsułek twardych i roztworu do podawania doustnego może być podawana wymiennie w tych samych dawkach.

Dawka początkowa

1,5 mg dwa razy na dobę.

Zwiększanie dawki

Dawka początkowa to 1,5 mg dwa razy na dobę. Jeśli dawka ta jest dobrze tolerowana przez pacjenta, po minimum dwóch tygodniach leczenia można ją zwiększyć do 3 mg dwa razy na dobę. Kolejne zwiększanie dawki do 4,5 mg dwa razy na dobę, a następnie do 6 mg dwa razy na dobę, jest możliwe w przypadku dobrej tolerancji obecnie stosowanej dawki i można je rozważyć po minimum dwutygodniowym okresie leczenia obecnie stosowaną dawką.

Działania niepożądane (np. nudności, wymioty, bóle brzucha czy brak apetytu), zmniejszenie masy ciała lub nasilenie się objawów pozapiramidowych (np. drżenia) u pacjentów z otępieniem towarzyszącym chorobie Parkinsona, pojawiające się w czasie stosowania produktu, mogą ustąpić po pominięciu jednej lub kilku dawek produktu. Jeśli działania niepożądane się utrzymują, należy przejściowo powrócić do poprzedniej dawki, dobrze tolerowanej przez pacjenta lub można przerwać leczenie.

Dawka podtrzymująca

Dawka terapeutyczna to od 3 do 6 mg dwa razy na dobę; w celu uzyskania maksymalnego działania leczniczego pacjenci powinni kontynuować leczenie, stosując produkt w największej dobrze tolerowanej dawce. Zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 6 mg dwa razy na dobę.

Leczenie podtrzymujące może być prowadzone dopóty, dopóki utrzymuje się działanie terapeutyczne. Z tego powodu należy regularnie oceniać skuteczność kliniczną rywastygminy, szczególnie u pacjentów leczonych dawkami mniejszymi niż 3 mg dwa razy na dobę. Jeśli po trzech miesiącach leczenia podtrzymującego nie nastąpiło u pacjenta złagodzenie objawów demencji, leczenie należy przerwać. Należy również rozważyć przerwanie stosowania produktu w przypadku braku dowodów na utrzymywanie się działania leczniczego.

Indywidualna reakcja pacjenta na leczenie rywastygminą jest niemożliwa do przewidzenia. Najbardziej widoczne działanie lecznicze obserwowano w przypadku umiarkowanego otępienia u pacjentów z chorobą Parkinsona. Podobne działanie lecznicze obserwowano u pacjentów z chorobą Parkinsona, z omamami wzrokowymi (patrz punkt 5.1).

Nie badano działania leczniczego w badaniach klinicznych z zastosowaniem placebo, trwających dłużej niż 6 miesięcy.

Wznowienie leczenia

Jeżeli przerwano stosowanie produktu na dłużej niż kilka dni, leczenie należy wznawiać, stosując dawkę 1,5 mg dwa razy na dobę, Ustalenie optymalnej dawki należy przeprowadzić wg opisanego powyżej schematu.

Niewydolność nerek lub wątroby

Z powodu zwiększenia ekspozycji u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek oraz z łagodną do umiarkowanej niewydolnością wątroby, wielkość dawki należy starannie dostosować, w zależności od indywidualnej tolerancji produktu (patrz punkt 5.2).

Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3).

Dzieci

Rywastygmina nie jest zalecana do stosowania u dzieci.

Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane u pacjentów z:

·                     nadwrażliwością na rywastygminę, inne pochodne karbaminianów lub na którąkolwiek substancję pomocniczą,

·                     ciężką niewydolnością wątroby, ze względu na brak badań w tej grupie pacjentów.

Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych zwiększa się zazwyczaj wraz ze zwiększaniem dawki. Jeżeli przerwano stosowanie produktu na dłużej niż kilka dni, należy wznawiać leczenie, stosując dawkę 1,5 mg dwa razy na dobę, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych (np. wymiotów).

Zwiększanie dawki: wkrótce po zwiększeniu dawki obserwowano działania niepożądane (np. nadciśnienie i omamy u pacjentów z otępieniem typu alzheimerowskiego, nasilenie objawów pozapiramidowych, w szczególności drżenia u pacjentów z otępieniem towarzyszącym chorobie Parkinsona). Działania te mogą ustąpić po zmniejszeniu dawki produktu. W pozostałych przypadkach przerywano stosowanie rywastygminy (patrz punkt 4.8).

Szczególnie w początkowym okresie leczenia i (lub) w okresie zwiększania dawki, mogą wystąpić zaburzenia żołądka i jelit, takie jak nudności i wymioty. Wymienione działania niepożądane częściej występują u kobiet. U pacjentów z chorobą Alzheimera może wystapić zmniejszenie masy ciała. Stosowanie inhibitorów cholinoesterazy, w tym rywastygminy, jest związane ze zmniejszeniem masy ciała u tych pacjentów. W czasie leczenia rywastygminą należy kontrolować masę ciała pacjenta.

W razie wystąpienia ciężkich wymiotów związanych z leczeniem rywastygminą, należy odpowiednio dostosować dawkę produktu według zaleceń podanych w punkcie 4.2. W niektórych przypadkach nasilone wymioty były związane z pęknięciem przełyku (patrz punkt 4.8). Powyższe działania występowały najczęściej w okresie zwiększania dawki lub po podaniu dużych dawek rywastygminy.

Należy ostrożnie stosować rywastygminę u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego bądź z zaburzeniami przewodzenia (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy) (patrz punkt 4.8).

Rywastygmina może powodować zwiększone wydzielanie soku żołądkowego. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy oraz u pacjentów, u których istnieją predyspozycje do tych chorób.

Inhibitory cholinoesterazy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z astmą lub obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie.

Produkty cholinomimetyczne mogą powodować lub nasilać niedrożność dróg moczowych i napady drgawkowe. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których istnieją predyspozycje do tych chorób.

Nie badano stosowania rywastygminy u pacjentów z ciężką postacią otępienia typu alzheimerowskiego ani otępienia u pacjentów z chorobą Parkinsona, innymi typami otępienia lub innymi typami zaburzenia pamięci (np. postępujący z wiekiem zanik zdolności poznawczych) i dlatego nie zaleca się stosowania leku u tych pacjentów.

Tak, jak inne produkty cholinomimetyczne, rywastygmina może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe. U pacjentów z otępieniem towarzyszącym chorobie Parkinsona obserwowano pogorszenie objawów (w tym bradykinezję, dyskinezę, nieprawidłowy chód) oraz zwiększenie częstości ich występowania lub nasilenie ciężkości drżenia (patrz punkt 4.8). Niekiedy konieczne było odstawienie rywastygminy (np. przerwanie leczenia z powodu drżenia – 1,7% w grupie rywastygminy w stosunku do 0% w grupie placebo). Zaleca się monitorowanie tego typu działań niepożądanych.

Brak danych dotyczących stosowania rywastygminy u kobiet w ciąży. U szczurów i królików nie zaobserwowano wpływu rywastygminy na płodność ani na rozwój zarodka i płodu, z wyjątkiem dawek, które były toksyczne dla matek. W badaniach przed- i pourodzeniowych, które przeprowadzono na szczurach, zaobserwowano wydłużenie czasu trwania ciąży. Nie należy stosować rywastygminy w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne.

U zwierząt rywastygmina przenika do mleka karmiących samic. Brak danych na temat przenikania rywastygminy do mleka karmiących kobiet. Dlatego pacjentki stosujące rywastygminę nie powinny karmić piersią.

Choroba Alzheimera może powodować stopniowe osłabienie zdolności kierowania pojazdami lub zaburzenie zdolności obsługi maszyn. Ponadto, rywastygmina może powodować zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego i senność, przede wszystkim w początkowym okresie leczenia lub w okresie zwiększania dawki. W konsekwencji rywastygmina ma mały do umiarkowanego wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Dlatego zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania skomplikowanych urządzeń mechanicznych u pacjentów z otępieniem leczonych rywastygminą powinien oceniać rutynowo lekarz.

Objawy

W większości przypadków przedawkowania nie obserwowano żadnych klinicznych objawów i prawie wszyscy pacjenci kontynuowali leczenie rywastygminą. Występującymi objawami przedawkowania były: nudności, wymioty i biegunka, nadciśnienie lub omamy. Ze względu na znane działanie wagotoniczne inhibitorów acetylocholinoesterazy na częstość pracy serca, mogą również wystąpić: bradykardia i (lub) omdlenia. W jednym przypadku, produkt został zażyty w dawce 46 mg; po leczeniu zachowawczym objawy przedawkowania ustąpiły w ciągu 24 godzin.

Leczenie

Ze względu na okres półtrwania rywastygminy w osoczu, wynoszący około l godziny, oraz trwające około 9 godzin hamowanie acetylocholinoesterazy, zaleca się, w przypadkach bezobjawowego przedawkowania produktu, przerwę w stosowaniu riwastygminy na okres 24 godzin. Jeżeli przedawkowaniu towarzyszą nasilone nudności i wymioty, należy rozważyć podanie środków przeciwwymiotnych. Jeśli wystąpią inne działania niepożądane, w razie potrzeby należy zastosować leczenie objawowe.

W przypadku znacznego przedawkowania, można zastosować atropinę. Zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki 0,03 mg/kg atropiny siarczanu podanego dożylnie, a następnie dostosowanie dawki zgodnie z klinicznym stanem pacjenta. Nie zaleca się stosowania skopolaminy, jako antidotum.

Rywastygmina, jako inhibitor cholinoesterazy, może nasilać działanie środków zwiotczających mięśnie o działaniu analogicznym do sukcynylocholiny, stosowanych w trakcie znieczulenia ogólnego. Należy zachować ostrożność przy wyborze produktów znieczulających. Jeśli jest to konieczne, należy rozważyć dostosowanie dawkowania lub przejściowe przerwanie stosowania produktu.

Ze względu na działanie farmakodynamiczne, nie należy stosować rywastygminy równocześnie z innymi produktami cholinomimetycznymi, ponieważ mogą one zmieniać działanie produktów cholinolitycznych.

W badaniach z udziałem zdrowych ochotników nie zaobserwowano interakcji farmakokinetycznych między rywastygmina a digoksyną, warfaryną, diazepamem czy fluoksetyną. Stosowanie rywastygminy nie wpływa na wydłużony podawaniem warfaryny czas protrombinowy. Podczas jednoczesnego stosowania rywastygminy i digoksyny, nie obserwowano nieprzewidzianych działań niepożądanych dotyczących przewodnictwa mięśnia sercowego.

Biorąc pod uwagę metabolizm rywastygminy, nie należy spodziewać się interakcji metabolicznych z innymi produktami, chociaż rywastygmina może hamować metabolizm produktów metabolizowanych przy udziale butyrylocholinoesterazy.

Do najczęściej występujących działań niepożądanych należały zaburzenia żołądka i jelit, w tym nudności (38%) i wymioty (23%), szczególnie w okresie zwiększania dawki. W badaniach klinicznych stwierdzono, że u kobiet częściej niż u mężczyzn występowały działania niepożądane, takie jak zaburzenia żołądka i jelit oraz zmniejszenie masy ciała.

Następujące działania niepożądane, wymienione w Tabeli l, odnotowano u pacjentów z otępieniem typu alzheimerowskiego, leczonych rywastigminą.

Częstość występowania działań niepożądanych, wymienionych poniżej, jest określona w następujący

sposób: bardzo często (> =1/10); często (> =1/100 do < 1/10); niezbyt często (> =1/1000 do < 1/100); rzadko (> =1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie do ustalenia na podstawie dostępnych danych).

Tabela l

Następujące działania niepożądane wystąpiły u pacjentów stosujących rywastygminę w postaci plastrów działających przez skórę: niepokój, majaczenie, gorączka (często).

W Tabeli 2 wymieniono działania niepożądane, które wystąpiły u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona, stosujących rywastygminę.

Tabela 2

Następujące działania niepożądane wystąpiły u pacjentów stosujących rywastygminę w postaci plastrów działających przez skórę: niepokój, majaczenie, gorączka (często).

Tabela 3 zawiera wykaz wartości procentowych i liczbę pacjentów uczestniczących w 24-tygodniowym badaniu klinicznym prowadzonym z zastosowaniem rywastygminy u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona, u których wystąpiły wcześniej zdefiniowane zdarzenia niepożądane (ang. Adverse Events AE), mogące oznaczać nasilenie objawów choroby Parkinsona.

Tabela 3