Ramizek HCT 2,5 mg + 12,5 mg, 30 tabletek

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Stosowanie produktu złożonego jest wskazane u pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej kontroli ciśnienia tętniczego podczas monoterapii ramiprylem lub hydrochlorotiazydem

Każda tabletka zawiera 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu.

Wykaz substancji pomocniczych

• Skrobia żelowana
• Sodu stearylofumaran
• Sodu wodorowęglan
• Laktoza jednowodna
• Kroskarmeloza sodowa

Podanie doustne.

Zaleca się przyjmowanie produktu Ramizek HCT raz na dobę, o tej samej porze, najlepiej rano.

Produkt Ramizek HCT można przyjmować przed posiłkiem, podczas lub po posiłku, ponieważ pokarm nie zmienia dostępności biologicznej produktu (patrz punkt 5.2).

Produkt Ramizek HCT należy połykać popijając płynem. Produktu nie wolno żuć ani kruszyć.

Dorośli

Dawkę należy dostosować indywidualnie odpowiednio do profilu pacjenta (patrz punkt 4.4) i kontroli ciśnienia tętniczego. Podawanie produktu złożonego zawierającego ramipryl i hydrochlorotiazyd (patrz punkty 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1) zaleca się zazwyczaj po oddzielnym określeniu dawki poszczególnych substancji czynnych.

Stosowanie produktu Ramizek HCT należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. W razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększać do osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia krwi; maksymalne dopuszczalne dawki dobowe to 10 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci leczeni diuretykami

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami, ponieważ na początku stosowania produktu Ramizek HCT może wystąpić niedociśnienie. Należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie diuretyku, zanim rozpocznie się leczenie produktem Ramizek HCT.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Produkt Ramizek HCT jest przeciwwskazany w ciężkich zaburzeniach czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu (patrz punkt 4.3).

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mogą wymagać zmniejszenia dawki produktu Ramizek HCT. Pacjentom z klirensem kreatyniny 30–60 ml/min należy podawać najmniejszą dawkę produktu złożonego zawierającego ramipryl i hydrochlorotiazyd po okresie monoterapii ramiprylem. Maksymalne dopuszczalne dawki dobowe w takich przypadkach to 5 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby leczenie produktem Ramizek HCT należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, a maksymalne dawki dobowe wynoszą 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu.

Produkt Ramizek HCT jest przeciwwskazany w przypadkach ciężkich zaburzeń czynności wątroby (patrz punkt 4.3).

Osoby w podeszłym wieku

Należy stosować mniejszą dawkę początkową i wolniej zwiększać dawkę, z powodu większego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów w bardzo podeszłym wieku i wycieńczonych.

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania produktu Ramizek HCT u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat z powodu niewystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. 

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub jakikolwiek inny lek z grupy inhibitorów konwertazy  angiotensyny (ACE), hydrochlorotiazyd, inne diuretyki tiazydowe, sulfonamidy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub podczas wcześniejszego stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA).
• Pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym (patrz punkt 4.5).
• Istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki.
• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).
• Laktacja (patrz punkt 4.6)
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min u pacjentów niedializowanych.
• Klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe, które mogą nasilać się po leczeniu produktem Ramizek HCT  (patrz     punkt 4.4).
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, encefalopatia wątrobowa.
• Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Ramizek HCT z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m²) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Szczególne grupy pacjentów

•   Ciąża

Podczas ciąży nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE, takich jak ramipryl ani antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA). O ile dalsze leczenie inhibitorem ACE/ AIIRA nie zostanie uznane za konieczne, u pacjentek planujących zajście w ciążę należy zmienić lek na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży.

W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE/AIIRA należy niezwłocznie przerwać, a w razie wskazań należy rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).

•    Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

– Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE, szczególnie w przypadku, gdy inhibitor ACE lub stosowany jednocześnie diuretyk zostaną podane po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki.

Należy przewidywać znaczną aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, na przykład u:

• pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym,
• pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca,
• pacjentów z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami napływu do lewej komory lub z utrudnieniem odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej),
• pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej, z drugą czynną nerką,
• pacjentów z niedoborem płynów lub soli, bądź u których mogą wystąpić takie zaburzenia (w tym u pacjentów stosujących diuretyki),
• pacjentów z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem,
• pacjentów poddawanych poważnym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie.

Z reguły zaleca się, aby skorygować odwodnienie, hipowolemię oraz niedobór elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie wyrównawcze należy dokładnie rozważyć w kontekście ryzyka przewodnienia).

– Zabiegi operacyjne

Zaleca się, aby w miarę możliwości odstawić leczenie z zastosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny, takiego jak ramipryl, na jeden dzień przed zabiegiem operacyjnym.

– Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tetniczego

We wstępnej fazie leczenia wymagany jest szczególny nadzór medyczny.

• Hiperaldosteronizm pierwotny

Skojarzenie ramipryl + hydrochlorotiazyd nie stanowi leczenia z wyboru w hiperaldosteronizmie pierwotnym. Jednak w przypadku stosowania ramiprylu + hydrochlorotiazydu u pacjenta z hiperaldosteronizmem pierwotnym wymagane jest monitorowanie stężenia potasu w osoczu.

• Pacjenci w podeszłym wieku

Patrz punkt 4.2.

•   Pacjenci z chorobami wątroby

Zaburzenia elektrolitowe związane ze stosowaniem leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, mogą spowodować encefalopatię wątrobową u pacjentów z chorobą wątroby.

Monitorowanie czynności nerek

Należy oceniać czynność nerek przed leczeniem i w trakcie leczenia oraz odpowiednio dostosowywać dawki, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie ścisłe monitorowanie jest konieczne w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Podczas leczenia występuje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin-Aldosterone-system, RAAS):

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi), antagonistów receptora angiotensyny II (ang. Angiotensin Receptor Blockers, ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z chorobą nerek tiazydy mogą wywołać mocznicę. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić kumulacja efektów działania substancji czynnych. Jeśli narastające zaburzenia czynności nerek staną się wyraźne, na co może wskazywać zwiększenie stężenia azotu pozabiałkowego, konieczna jest dokładna ponowna ocena leczenia z rozważeniem odstawienia diuretyków (patrz punkt 4.3).

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Tak jak u każdego pacjenta otrzymującego leki moczopędne, należy okresowo, w odpowiednich odstępach czasu, oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaburzać równowagę wodno - elektrolitową (powodując hipokaliemię, hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną). Chociaż hipokaliemia może rozwinąć się podczas stosowania diuretyków tiazydowych, jednoczesna terapia ramiprylem może zmniejszać hipokaliemię spowodowaną diuretykami. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z gwałtowną diurezą, u pacjentów z niedostateczną podażą elektrolitów oraz u pacjentów otrzymujących jednocześnie kortykosteroidy lub ACTH (patrz punkt 4.5). Pierwszy pomiar stężenia potasu w osoczu należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Stwierdzona hipokaliemia wymaga skorygowania.

Może występować hiponatremia z rozcieńczenia. Zmniejszenie stężenia sodu może początkowo nie powodować objawów; z tego powodu niezbędne jest regularne wykonywanie badań laboratoryjnych. Badania należy wykonywać częściej u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z marskością wątroby.

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Ramizek HCT, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są m.in. niewydolność nerek, wiek (> 70 lat), niewyrównana cukrzyca, stosowanie soli potasu, diuretyków oszczędzających potas i innych substancji czynnych zwiększających stężenie potasu w osoczu, a także zaburzenia, takie jak odwodnienie, ostra niewydolność serca i kwasica metaboliczna. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych wyżej produktów jest wskazane, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Encefalopatia wątrobowa

Zaburzenia elektrolitowe związane ze stosowaniem leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, mogą spowodować encefalopatię wątrobową u pacjentów z chorobą wątroby. Leczenie należy natychmiast przerwać w przypadku encefalopatii wątrobowej.

Hiperkalcemia

Hydrochlorotiazyd zwiększa nerkowe wchłanianie zwrotne wapnia i może powodować hiperkalcemię. Produkt ten może też powodować nieprawidłowe wyniki badań czynności przytarczyc.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.8).

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy odstawić produkt Ramizek HCT.

Należy wówczas niezwłocznie wdrożyć leczenie ratunkowe. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 12 do 24 godzin i można wypisać go z placówki medycznej dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Ramizek HCT, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas hamowania ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Ramizek HCT.

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach obserwowano neutropenię/agranulocytozę; opisywano również zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie zaleca się w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u osób ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną), a także u wszystkich osób leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras.

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób należących do rasy czarnej niż u osób należących do innych ras, być może z powodu większej częstości występowania małej aktywności reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Sportowcy

Hydrochlorotiazyd może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych.

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie tiazydami może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawek insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących. Podczas terapii tiazydami może ujawnić się utajona klinicznie cukrzyca.

Z leczeniem diuretykami tiazydowymi wiąże się zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów. U niektórych pacjentów otrzymujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub mogą pojawić się objawy dny moczanowej.

Kaszel

W związku ze stosowaniem inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Cechą charakterystyczną tego kaszlu jest brak odkrztuszania, uporczywość i ustępowanie po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Inne

U pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez takiego wywiadu mogą występować reakcje nadwrażliwości. Opisywano możliwość zaostrzenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego.

Laktoza

Produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie mogą stosować tego produktu.

Każda tabletka o mocy 2,5 mg + 12,5 mg zawiera 38 mmol (0,9 mg) sodu.

Każda tabletka o mocy 5 mg + 25 mg zawiera 76 mmol (1,8 mg) sodu.

 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Przeciwwskazane skojarzenia leków

Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1).

Zabiegi zewnątrzustrojowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ładunku ujemnym, takie jak dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysokoprzepływowych (np. błon z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu z powodu zwiększonego ryzyka ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych (patrz punkt 4.3). Jeżeli leczenie takie jest wymagane, należy rozważyć użycie innego typu błony dializacyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Sole potasu, heparyna, diuretyki oszczędzające potas oraz inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprim, takrolimus, cyklosporyna): Może wystąpić hiperkaliemia, dlatego wymagane jest monitorowanie steżenia potasu w surowicy.

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) oraz inne substancje, które mogą zmniejszać ciśnienie krwi (np. azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, spożycie dużej ilości alkoholu, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, terazosyna): Należy spodziewać się zwiększenia ryzyka niedociśnienia (patrz punkt 4.2 odnośnie diuretyków).

Sympatykomimetyki wazopresyjne i inne substancje (np. adrenalina), które mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu: Zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne substancje, które mogą zmieniać liczbę krwinek: Podwyższone ryzyko reakcji hematologicznych (patrz punkt 4.4).

Sole litu: Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, co może powodować zwiększenie toksyczności litu. Należy monitorować stężenie litu. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może zwiększać ryzyko toksycznego działania litu oraz nasilać i tak podwyższone ryzyko działania toksycznego litu podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Dlatego nie zaleca się skojarzenia ramiprylu i hydrochlorotiazydu z litem.

Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina: Może wystąpić reakcja hipoglikemiczna. Hydrochlorotiazyd może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych. Dlatego na początku leczenia skojarzonego zaleca się szczególnie uważne monitorowanie glikemii.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas acetylosalicylowy: Należy spodziewać się osłabienia działania przeciwnadciśnieniowego produktu Ramizek HCT. Ponadto jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia czynności nerek i wystąpienia hiperkaliemii.

Doustne leki przeciwzakrzepowe: Działanie przeciwzakrzepowe może być zmniejszone w przypadku jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu.

Kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna B, karbenoksolon, duże ilości lukrecji, środki przeczyszczające (w przypadku długotrwałego stosowania) i inne środki zwiększające wydalanie potasu z moczem lub zmniejszające stężenie potasu w osoczu: zwiększone ryzyko hipokaliemii.

Preparaty naparstnicy, substancje czynne wydłużające odstęp QT i leki przeciwarytmiczne: ich działanie proarytmiczne może być nasilone, a działanie przeciwarytmiczne osłabione w przypadku zaburzeń elektrolitowych (np. hipokaliemia, hipomagnezemia).

Metylodopa: Możliwość wystąpienia hemolizy.

Kolestyramina lub inne wymienniki jonowe podawane doustnie: zmniejszenie wchłaniania hydrochlorotiazydu. Diuretyki sulfonamidowe należy przyjmować co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po zastosowaniu tych produktów.

Leki zwiotczającemięśnie typu kurary: możliwość nasilenia i przedłużenia działania zwiotczającego mięśnie.

Sole wapnia i produkty lecznicze zwiększające stężenie wapnia w osoczu: w przypadku jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu można spodziewać się zwiększenia stężenia wapnia w surowicy; dlatego należy monitorować stężenie wapnia w surowicy.

Karbamazepina: ryzyko hiponatremii na skutek addytywnego działania z hydrochlorotiazydem.

Radiologiczne środki cieniujące zawierające jod: w przypadku odwodnienia wywołanego przez diuretyki, w tym hydrochlorotiazyd, zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrych zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza w przypadku podawania dużych dawek tych środków.

Penicylina: hydrochlorotiazyd jest wydalany w kanaliku dystalnym i zmniejsza wydalanie penicyliny.

Chinina: hydrochlorotiazyd zmniejsza wydalanie chininy.

4.6     Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża:

Nie zaleca się stosowania produktu Ramizek HCT w pierwszym trymestrze ciąży (patrz punkt 4.4).

Stosowanie produktu Ramizek HCT w drugim i trzecim trymestrze ciąży jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działań teratogennych po zastosowaniu inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, choć nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. O ile kontynuowanie leczenia inhibitorami ACE nie zostanie uznane za konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić produkt na inne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać, a w razie potrzeby należy rozpocząć leczenie alternatywne.

Stwierdzono, że narażenie na inhibitor ACE/antagonistę receptora angiotensyny II (AIIRA) w drugim i trzecim trymestrze ciąży wywołuje toksyczne działanie na płód u ludzi (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kości czaszki) oraz toksyczność u noworodków (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) (patrz też punkt 5.3). W razie narażenia na inhibitor ACE w drugim lub trzecim trymestrze ciąży zaleca się wykonanie badania USG oceniającego czynność nerek i czaszkę płodu. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy uważnie obserwować z powodu możliwości wystąpienia niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Hydrochlorotiazyd, w przypadku długotrwałego narażenia w trzecim trymestrze ciąży, może powodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe i ryzyko opóźnienia wzrostu. Ponadto opisywano rzadkie przypadki hipoglikemii i małopłytkowości u noworodków narażonych na hydrochlorotiazyd w okresie bliskim porodu. Hydrochlorotiazyd może zmniejszyć objętość osocza, jak również maciczno-łożyskowy przepływ krwi.

Karmienie piersią:

Produkt Ramizek HCT jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Ramipryl i hydrochlorotiazyd przenikają do mleka matki w takim stopniu, że mogą oddziaływać na niemowlę karmione piersią w przypadku stosowania przez kobietę terapeutycznych dawek ramiprylu i hydrochlorotiazydu. Dane dotyczące stosowania ramiprylu podczas karmienia piersią są niewystarczające, dlatego zaleca się podawanie leków alternatywnych o lepiej ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w tym okresie, zwłaszcza w przypadku karmienia noworodka lub wcześniaka.

Hydrochlorotiazyd przenika do mleka ludzkiego. Tiazydy stosowane w okresie karmienia piersią powodują zmniejszenie lub nawet zahamowanie laktacji. U niemowląt może występować nadwrażliwość na substancje czynne – pochodne sulfonamidowe, hipokaliemia i żółtaczka jąder podstawy mózgu. Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich reakcji u niemowląt karmionych piersią, powodowanych przez obie substancje czynne, należy podjąć decyzję czy zaprzestać karmienia piersią, czy odstawić lek, uwzględniając znaczenie leczenia dla matki.

Płodność:

Nie wiadomo czy ramipryl i (lub) hydrochlorotiazyd wpływają na płodność u ludzi.

Nie stwierdzono zaburzeń płodności u szczurów otrzymujących ramipryl.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia krwi, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji i reagowania, a tym samym mogą stwarzać zagrożenie w sytuacjach, w których zdolności te mają szczególne znaczenie (np. podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn). Może się to zdarzyć w szczególności na początku leczenia, a także w przypadku zmiany stosowanych produktów. Po podaniu pierwszej dawki lub po zwiększeniu dawki nie należy przez kilka godzin prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Profil bezpieczeństwa skojarzenia ramipryl + hydrochlorotiazyd obejmuje działania niepożądane występujące w związku z niedociśnieniem i (lub) hipowolemią na skutek zwiększonej diurezy. Substancja czynna, ramipryl, może powodować uporczywy, suchy kaszel, natomiast substancja czynna, hydrochlorotiazyd, może prowadzić do zaburzeń metabolizmu glukozy, lipidów i kwasu moczowego. Te dwie substancje czynne wywierają odwrotny wpływ na stężenie potasu w osoczu. Cieżkie działania niepożądane obejmują obrzęk naczynioruchowy lub reakcję anafilaktyczną, zaburzenia czynności nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenię/agranulocytozę.

Częstość występowania działań niepożądanych zdefiniowano zgodnie z następującą konwencją:

Bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie częstości występowania działania niepożądane są przestawione zgodnie z malejącym nasileniem.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl.