Metoprololum 123ratio, 47,5 mg, 28 tabletek o przedłużonym uwalnianiu

• Stabilna, przewlekła objawowa niewydolność serca z zaburzoną czynnością skurczową lewej komory.

• Nadciśnienie tętnicze.

• Dławica piersiowa.

• Zapobieganie wystąpieniu zgonu sercowego lub ponownego zawału serca po przebyciu ostrej fazy zawału mięśnia sercowego.

• Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza tachykardia nadkomorowa, w celu zwolnienia czynności komór w migotaniu przedsionków i ektopowych pobudzeniach komorowych.

• Kołatanie serca bez organicznej choroby serca.

• Leczenie profilaktyczne migreny.

Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 47,5 mg metoprololu bursztynianu, co odpowiada 50 mg metoprololu winianu. Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera maksymalnie 3,68 mg sacharozy.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

Produkt leczniczy Metoprololum 123ratio w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu należy zażywać raz na dobę, najlepiej rano.

Tabletki o przedłużonym uwalnianiu są podzielne; nie należy ich żuć ani kruszyć. Tabletki należy połknąć, popijając je co najmniej połową szklanki wody. Spożyty równocześnie posiłek nie ma wpływu na dostępność biologiczną preparatu.

Dawkę preparatu należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta, aby uniknąć bradykardii. Należy przestrzegać poniższych zaleceń:

Leczenie uzupełniające stosowanie inhibitorów ACE, leków moczopędnych i ewentualnie preparatów naparstnicy w objawowej, stabilnej niewydolności serca.

U pacjentów powinna występować stabilna przewlekła niewydolność serca, bez ostrej niewydolności, w ciągu ostatnich 6 tygodni, bez zmian leczenia podstawowego w ciągu ostatnich dwóch tygodni.

Leczenie niewydolności serca beta-adrenolitykami może czasem spowodować przemijające zaostrzenie objawów choroby. W przypadku zaostrzenia objawów u części pacjentów możliwe jest kontynuowanie leczenia tą samą lub zmniejszoną dawką, u części pacjentów może być konieczne odstawienie leku. Początkowe leczenie preparatem Metoprololum 123ratio u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (NYHA IV) powinni rozpoczynać wyłącznie lekarze z dużym doświadczeniem w leczeniu niewydolności serca (patrz punkt 4.4).

Dawkowanie u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca klasy II wg NYHA

Dawka początkowa zalecana do stosowania w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia wynosi 23,75 mg raz na dobę. Po dwóch tygodniach można ją zwiększyć do 47,5 mg raz na dobę, a następnie można ją podwajać co dwa tygodnie. Docelowa dawka w leczeniu długotrwałym wynosi 190 mg raz na dobę.

Dawkowanie u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca klasy III-IV wg NYHA

Zalecana dawka początkowa wynosi 11,875 mg (pół tabletki 23,75 mg) raz na dobę. Dawkę należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta. W czasie ustalania dawki pacjent powinien być pod ścisłą kontrolą lekarza, gdyż u niektórych osób może dojść do nasilenia objawów niewydolności serca. Po upływie 1–2 tygodni dawkę można zwiększyć do 23,75 mg raz na dobę. Po kolejnych dwóch tygodniach można ją zwiększyć do 47,5 mg raz na dobę. U pacjentów, którzy dobrze tolerują leczenie, dawkę można podwajać co dwa tygodnie do dawki maksymalnej 190 mg raz na dobę.

U pacjentów, u których wystąpi niedociśnienie tętnicze i (lub) bradykardia, może być konieczne zmniejszenie dawek innych leków lub zmniejszenie dawki preparatu Metoprololum

123ratio. Niedociśnienie tętnicze występujące na początku stosowania preparatu Metoprololum 123ratio nie oznacza, że dawka ta nie będzie tolerowana w trakcie długotrwałego leczenia. Nie należy jednak zwiększać dawki preparatu do czasu stabilizacji ciśnienia tętniczego. Może być wskazane dokładne kontrolowanie czynności nerek.

Nadciśnienie tętnicze

47,5-95 mg raz na dobę. U pacjentów, u których dawka 95 mg nie jest wystarczająco skuteczna, można zastosować jednocześnie inne leki przeciwnadciśnieniowe, zwłaszcza leki moczopędne i antagonistów wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny lub zwiększyć dawkę.

Dławica piersiowa

95-190 mg raz na dobę. W razie konieczności można zastosować jednocześnie azotany lub zwiększyć dawkę.

Zaburzenia rytmu serca

95-190 mg raz na dobę. Jeżeli jest to wskazane, dawkę można zwiększyć.

Leczenie profilaktyczne po zawale mięśnia sercowego

Leczenie można rozpocząć tylko u pacjentów stabilnych hemodynamicznie. Po leczeniu ostrej fazy zawału serca, podawana jako dawka podtrzymująca wynosząca 190 mg raz na dobę.

Kołatanie serca bez przyczyny organicznej

95 mg raz na dobę. Jeżeli jest to wskazane, dawkę można zwiększyć.

Migrena

95-190 mg raz na dobę.

Zaburzenia czynności nerek

Nie ma konieczności modyfikowania dawki u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ czynność nerek tylko w niewielkim stopniu wpływa na szybkość eliminacji leku.

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z marskością wątroby można stosować te same dawki produktu Metoprololum 123ratio, jakie podawane są pacjentom z prawidłową czynnością wątroby. Zmniejszenie dawki należy rozważyć wyłącznie w przypadku wystąpienia objawów ciężkich zaburzeń czynności wątroby (np. u pacjentów po zabiegu zespolenia).

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie ma konieczności modyfikowania dawki u pacjentów w podeszłym wieku.

Dzieci

Istnieją jedynie ograniczone doświadczenia ze stosowaniem preparatu Metoprololum 123ratio u dzieci.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

• Wstrząs kardiogenny.

• Zespół chorego węzła zatokowego.

• Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia.

• Pacjenci z niestabilną, niewyrównaną niewydolnością serca (z obrzękiem płuc, hipoperfuzją lub niedociśnieniem tętniczym) i pacjenci poddawani ciągłej lub przerywanej terapii lekami o działaniu inotropowym, z agonistycznym wpływem na receptory beta-adrenergiczne.

• Objawowa bradykardia lub niedociśnienie tętnicze.

• Pacjenci z podejrzeniem świeżego zawału serca, z częstością rytmu serca < 45 uderzeń/minutę, z odstępem PQ > 0,24 sekund lub ze skurczowym ciśnieniem tętniczym < 100 mmHg.

• Pacjentów z niewydolnością serca, u których kilkakrotnie zostanie stwierdzone skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej poniżej 100 mmHg, należy ponownie zbadać przed wdrożeniem leczenia.

• Ciężkie choroby naczyń obwodowych ze zgorzelą.

Pacjentom leczonym beta-adrenolitykami nie należy podawać werapamilu.

Metoprolol może powodować zaostrzenie objawów chorób naczyń obwodowych, np. chromanie przestankowe. Ciężka niewydolność nerek. Ciężka, ostra choroba z kwasicą metaboliczną.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania metoprololu i preparatów naparstnicy.

U pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala może dojść do zwiększenia liczby i wydłużenia czasu trwania napadów dławicy z powodu skurczu naczyń w wyniku stymulacji receptorów alfa. W związku z tym u tych osób nie należy stosować nieselektywnych betaadrenolityków. Leki z grupy selektywnych beta 1-adrenolityków należy stosować ostrożnie. U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami dróg oddechowego jednocześnie należy stosować leki rozszerzające oskrzela. W razie potrzeby, należy zwiększyć dawki beta 2-mimetyków.

Leczenie produktem Metoprololum 123ratio może powodować zaburzenia metabolizmu węglowodanów lub maskować objawy hipoglikemii, jednak ryzyko ich wystąpienia jest mniejsze niż w przypadku stosowania nieselektywnych beta-adrenolityków.

Rzadko może wystąpić nasilenie występujących wcześniej, umiarkowanych zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego (mogące prowadzić do bloku przedsionkowokomorowego).

Podawanie beta-adrenolityków może utrudniać leczenie reakcji anafilaktycznych. Podanie adrenaliny w zwykłych dawkach może okazać się nieskuteczne. W przypadkach podawania preparatu Metoprololum 123ratio pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy należy rozważyć jednoczesne zastosowanie leku alfa-adrenolitycznego. Istnieją jedynie ograniczone dane z kontrolowanych badań klinicznych dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności leczenia preparatem Metoprololum 123ratio u pacjentów z ciężką, stabilną objawową niewydolnością serca (klasy IV wg NYHA). W związku z tym leczenie w tej grupie pacjentów powinni rozpoczynać lekarze z odpowiednią wiedzą i doświadczeniem w terapii ciężkiej niewydolności serca (patrz punkt 4.2).

Do badania klinicznego stanowiącego podstawę dla wskazania stosowania leku u osób z zawałem serca nie kwalifikowano pacjentów z jawną niewydolnością serca w przebiegu zawału mięśnia sercowego i z niestabilną dławicą piersiową.

Nie udokumentowano więc danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania metoprololu w tej grupie pacjentów, w związku z czym stosowanie tego leku w niestabilnej, niewyrównanej niewydolności serca jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Nagłe odstawianie beta-adrenolityków jest niebezpieczne, zwłaszcza u pacjentów z grupy duzego ryzyka i może spowodować zaostrzenie objawów przewlekłej niewydolności serca oraz zwiększyć ryzyko zawału serca i nagłego zgonu. Jeśli konieczne jest odstawienie preparatu Metoprololum 123ratio, należy robić to stopniowo, w ciągu co najmniej dwóch tygodni. Za każdym razem dawkę leku należy zmniejszyć o połowę w stosunku do dawki podawanej poprzednio, aż do uzyskania dawki końcowej, czyli do zmniejszenia dawki z jednej tabletki o mocy 23,75 mg do połowy tej tabletki.

Tę końcową, najmniejszą dawkę leku należy stosować przez co najmniej cztery dni przed ostatecznym odstawieniem preparatu. W przypadku narastania objawów zaleca się wydłużenie czasu odstawiania leku.

Przed planowanym zabiegiem operacyjnym należy poinformować lekarza anestezjologa o zażywaniu preparatu Metoprololum 123ratio. Nie jest zalecane przerywanie leczenia betaadrenolitykami u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym.

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak nietolerancja fruktozy, zespół złego wchłaniania glukozy i galaktozy czy niedobór sacharazy i izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Ciąża

Preparatu Metoprololum 123ratio nie należy stosować w trakcie ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Beta-adrenolityki mogą powodować bradykardię u płodu i noworodka. Należy o tym pamiętać w przypadku stosowania beta-adrenolityków w ostatnim trymestrze ciąży i w okresie okołoporodowym. Metoprololum 123ratio należy odstawiać stopniowo w ciągu 48-72 godzin przed spodziewanym porodem. Jeżeli nie jest to możliwe, konieczna jest obserwacja noworodka przez 48-72 godzin po porodzie ze względu na możliwość wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych blokady receptorów beta (np. powikłania sercowe i płucne).

Karmienie piersią

Metoprolol przenika do mleka matki w ilości w przybliżeniu trzy razy większej od ilości stwierdzanej w osoczu matki. W przypadku przyjmowania dawek terapeutycznych leku, ryzyko szkodliwych reakcji u karmionego piersią dziecka wydaje się niewielkie. Należy je jednak obserwować ze względu na możliwość wystąpienia objawów blokady receptorów beta.

Po zastosowaniu preparatu Metoprololum 123ratio u niektórych pacjentów mogą wystąpić zawroty głowy lub zmęczenie. Należy to wziąć pod uwagę podczas wykonywania zadań wymagających szczególnej koncentracji, na przykład w trakcie prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu.

Toksyczność: Podanie dawki 7,5 g osobie dorosłej spowodowało śmiertelne zatrucie. Po przyjęciu dawki 100 mg przez pięcioletnie dziecko, u którego wykonano następnie płukanie żołądka, nie stwierdzono żadnych objawów. Podanie dawki 450 mg dwunastoletniemu dziecku i 1,4 g osobie dorosłej spowodowało umiarkowane zatrucie, podanie dawki 2,5 g osobie dorosłej spowodowało ciężkie zatrucie, a podanie dawki 7,5 g osobie dorosłej spowodowało bardzo ciężkie zatrucie.

Objawy: Główne objawy przedawkowania dotyczą układu sercowo-naczyniowego. W niektórych przypadkach, szczególnie u dzieci, mogą dominować objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego lub objawy depresji oddechowej. Do objawów przedawkowania należą: bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy I – III stopnia, wydłużenie odstępu QT (w pojedynczych przypadkach), zatrzymanie serca, niedociśnienie tętnicze, zaburzenia krążenia obwodowego, dekompensacja serca, wstrząs kardiogenny, depresja oddechowa, bezdech. Inne: zmęczenie, splątanie, utrata świadomości, drobne drżenia mięśniowe, drgawki, potliwość, parestezje, skurcz oskrzeli, nudności, wymioty, potencjalnie skurcz przełyku, hipoglikemia (zwłaszcza u dzieci) lub hiperglikemia, hiperkaliemia, działanie na nerki, przejściowe objawy miastenii. Jednoczesne spożycie alkoholu lub przyjęcie innych leków przeciwnadciśnieniowych, chinidyny lub barbituranów może pogorszyć stan pacjenta. Pierwsze objawy przedawkowania mogą wystąpić po upływie od 20 minut do 2 godzin od zażycia preparatu.

Leczenie: Jeżeli jest to wskazane, należy wykonać płukanie żołądka i podać węgiel aktywowany. UWAGA! Z powodu ryzyka pobudzenia nerwu błędnego, przed rozpoczęciem płukania żołądka należy podać atropinę (w dawce 0,25-0,5 mg dożylnie u dorosłych, 10-20 mikrogramów/kg mc. u dzieci). Jeżeli jest to wskazane, pacjenta należy zaintubować i zastosować u niego wentylację wspomaganą. Konieczne jest właściwe nawadnianie pacjenta. Wskazane jest podanie glukozy we wlewie dożylnym. Należy monitorować zapis EKG pacjenta. W razie potrzeby można powtarzać podawanie atropiny w dawce 1-2 mg dożylnie (przede wszystkim w celu zmniejszenia objawów pobudzenia nerwu błędnego). W przypadku wystąpienia niewydolności serca należy podać pacjentowi dobutaminę lub dopaminę we wlewie dożylnym jednocześnie z 10-20 ml glubionianu wapnia o stężeniu 9 mg/ml. Można również zastosować glukagon, najpierw we wstrzyknięciu dożylnym (w dawce 50-150 mikrogramów/kg mc, podawanej w ciągu 1 minuty), a następnie we wlewie dożylnym, a także amrynon. W niektórych przypadkach skuteczne było podanie epinefryny (adrenaliny). W przypadku poszerzenia zespołu QRS lub wystąpienia arytmii należy podać wlew dożylny preparatów zawierających jony sodowe (chlorek sodu lub wodorowęglan sodu). Należy rozważyć zastosowanie stymulatora serca. W przypadku zatrzymania krążenia w związku z przedawkowaniem leku może być wskazana resuscytacja, którą należy kontynuować w razie konieczności nawet przez kilka godzin. W przypadku skurczu oskrzeli należy rozważyć podanie terbutaliny (we wstrzyknięciu lub wziewnie). Prowadzić leczenie objawowe.

Metoprolol jest substratem izoenzymu CYP2D6. Leki będące inhibitorami tego izoenzymu mogą wpływać na stężenie metoprololu w osoczu. Inhibitorami izonezymu CYP2D6 są m.in.:

chinidyna, terbinafina, paroksetyna, fluoksetyna, sertralina, celekoksyb, propafenon

i difenhydramina. W przypadku rozpoczęcia stosowania tych leków u pacjentów leczonych preparatem Metoprololum 123ratiomoże być konieczne zmniejszenie dawki preparatu Metoprololum 123ratio.

Nie należy stosować preparatu Metoprololum 123ratio jednocześnie z następującymi lekami:

Pochodne kwasu barbiturowego: Barbiturany (badania przeprowadzono z pentobarbitalem) przyspieszają metabolizm metoprololu poprzez indukcję enzymów.

Propafenon: Po rozpoczęciu stosowania propafenonu u czterech pacjentów leczonych metoprololem stężenie metoprololu w osoczu zwiększało się od 2 do 5 razy, a u dwóch pacjentów wystąpiły typowe działania niepożądane metoprololu. Interakcję tę potwierdzono w badaniu z udziałem ośmiu zdrowych ochotników. Jej prawdopodobną przyczyną jest zmniejszenie przez propafenon metabolizmu metoprololu z udziałem izoenzymu 2D6 cytochromu P450 (podobny wpływ ma również chinidyna). Leczenie skojarzone oboma lekami jest prawdopodobnie trudno prowadzić, ponieważ profanenon również wykazuje właściwości beta-adrenolityczne.

Werapamil: Jednoczesne stosowanie werapamilu i beta-adrenolityków (opisane w odniesieniu do atenololu, propranololu i pindololu) może spowodować bradykardię i niedociśnienie tętnicze. Werapamil i beta-adrenolityki wywierają addytywne działanie hamujące przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym oraz czynność węzła zatokowego.

Stosowanie preparatu Metoprololum 123ratio z następującymi lekami może powodować konieczność dostosowania dawki:

Amiodaron: Opisano przypadek wystąpienia ciężkiej bradykardii zatokowej po stosowaniu amiodaronu jednocześnie z metoprololem. Należy zwrócić uwagę, że amiodaron ma niezwykle długi okres półtrwania (wynoszący około 50 dni), w związku z czym interakcja z metoprololem może występować długo po odstawieniu amiodaronu.

Leki przeciwarytmiczne klasy I: Podczas jednoczesnego stosowania leków

przeciwarytmicznych klasy I i beta-adrenolityków działania inotropowe ujemne leków sumują się. Może to prowadzić do wystąpienia ciężkich zaburzeń hemodynamicznych u pacjentów z niewydolnością lewej komory serca. Nie należy stosować jednocześnie tych dwóch grup leków u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego lub z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Opisana interakcja jest najlepiej udokumentowana w przypadku dyzopiramidu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne/leki przeciwreumatyczne (NLPZ): Niesteroidowe leki przeciwzapalne osłabiają przeciwnadciśnieniowe działanie beta-adrenolityków. Przeprowadzone badania dotyczyły głównie indometacyny. Omawiana interakcja prawdopodobnie nie dotyczy sulindaku. Nie udało się wykazać tego typu interakcji w badaniu z zastosowaniem diklofenaku.

Difenhydramina: U pacjentów z szybkim przebiegiem procesów hydroksylacji difenhydramina zmniejsza (2,5-krotnie) przemianę metoprololu do alfa-hydroksymetoprololu zachodzącą z udziałem izoenzymu CYP2D6. Działanie metoprololu jest wówczas silniejsze.

Glikozydy naparstnicy: Glikozydy naparstnicy, podawane jednocześnie z beta-adrenolitykami, mogą wydłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i wywoływać bradykardię.

Diltiazem: Diltiazem i beta-adrenolityki wykazują addytywne działanie hamujące przewodzenie przedsionkowo-komorowe oraz czynność węzła zatokowego. Opisywano przypadki ciężkiej bradykardii (przedstawione w doniesieniach kazuistycznych) po jednoczesnym zastosowaniu diltiazemu i metoprololu.

Adrenalina: Opisano 12 przypadków ciężkiego nadciśnienia tętniczego i bradykardii u pacjentów otrzymujących nieselektywne beta-adrenolityki (w tym pindolol i propranolol), którym podano adrenalinę. Te obserwacje kliniczne potwierdzono w badaniach z udziałem zdrowych ochotników. Sugerowano również, że opisana reakcja może być wynikiem donaczyniowego podawania adrenaliny w ramach znieczulenia miejscowego. Ryzyko wystąpienia tego typu interakcji jest prawdopodobnie mniejsze w przypadku stosowania kardioselektywnych beta-adrenolityków.

Fenylopropanoloamina: U zdrowych ochotników, u których stosowano fenylopropanoloaminę (norefedrynę) w pojedynczej dawce 50 mg, obserwowano zwiększenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego powyżej wartości prawidłowych. Zasadniczo podanie propranololu przeciwdziała zwiększeniu ciśnienia tętniczego związanemu z zastosowaniem fenylopropanoloaminy. Opisywano również przypadki paradoksalnych reakcji hipertensyjnych po zastosowaniu beta-adrenolityków u pacjentów przyjmujących duże dawki fenylopropanoloaminy. Opisano kilka przypadków przełomów nadciśnieniowych podczas wyłącznego stosowania fenylopropanoloaminy.

Chinidyna: Chinidyna hamuje metabolizm metoprololu u osób z szybkim przebiegiem procesów hydroksylacji (stanowiących około 90% populacji Szwecji). Prowadzi to do istotnego zwiększenia stężenia metoprololu w osoczu i nasilenia blokady receptorów betaadrenergicznych. Ten sam rodzaj interakcji może wystąpić po zastosowaniu innych betaadrenolityków, które są metabolizowane przez ten sam układ enzymatyczny (izoenzym 2D6 cytochromu P450).

Klonidyna: Beta-adrenolityki mogą powodować nasilenie reakcji hipertensyjnej po nagłym odstawieniu klonidyny. W przypadku konieczności przerwania leczenia skojarzonego z klonidyną, beta-adrenolityk należy odstawić kilka dni przed odstawieniem klonidyny.

Ryfampicyna: Ryfampicyna może nasilać metabolizm metoprololu, co prowadzi do zmniejszenia jego stężenia w osoczu.

Pacjentów leczonych jednocześnie metaprololem i innymi beta-adrenolitykami (np. w postaci kropli do oczu) lub inhibitorami oksydazy monoaminowej (MAO) należy szczególnie uważnie obserwować. U pacjentów leczonych beta-adrenolitykami stosowanie wziewnych leków ogólnie znieczulających nasila ich hamujący wpływ na serce. Może być konieczna zmiana dawki doustnych leków przeciwcukrzycowych u pacjentów leczonych betaadrenolitykami. Jednoczesne podawanie cymetydyny lub hydralazyny może wiązać się ze zwiększeniem stężenia metoprololu w osoczu.

Działania niepożądane występują u około 10% pacjentów leczonych metoprololem i przeważnie są zależne od dawki.

W ocenie działań niepożądanych uwzględniono następujące częstości ich występowania: Bardzo często (≥ 1/10)

Często (≥ 1/100 do < 1/10)

Niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100)

Rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000)

Bardzo rzadko (< 1/10 000)

U pacjentów z ciężką chorobą naczyń obwodowych opisywano pojedyncze przypadki bólu stawów, zapalenia wątroby, kurczów mięśni, suchości błony śluzowej jamy ustnej, objawów podobnych do zapalenia spojówek, nieżytu błony śluzowej nosa, zaburzeń koncentracji oraz zgorzeli.