Przejdź do treśći

Wywiad

Dlaczego neuropatia cukrzycowa prowadzi do ciężkich hipoglikemii?

Lekarz i model neuronów

Neuropatia to przewlekłe powikłanie cukrzycy, które dla pacjentów wydaje się być najbardziej abstrakcyjne. Głównie dlatego, że nie do końca zdajemy sobie sprawę, jakie znaczenie dla naszego samopoczucia i funkcjonowania mają włókna nerwowe. Co jest istotą neuropatii cukrzycowej, jakie daje objawy oraz jak ją diagnozować i leczyć wyjaśnia diabetolog, prof. Ewa Pańkowska z Instytutu Diabetologii w Warszawie.

Instytut Diabetologii oferuje pacjentom możliwość zaawansowanej diagnostyki i leczenia neuropatii cukrzycowej. Dlaczego skupiliście się na tym właśnie powikłaniu?

Neuropatia to powikłanie, na które mało kto zwraca uwagę, a które może być bardzo uciążliwe i niebezpieczne. Trudno się ją diagnozuje, a możliwości leczenia są ograniczone. W przypadku retinopatii wystarczy obejrzeć dno oka, by stwierdzić, czy występują tam patologiczne zmiany. Przy neuropatii pojawia się wiele form klinicznych zaburzeń w obrębie układu nerwowego, innymi słowy jej obraz nie jest jednorodny. To utrudnia diagnostykę i opóźnia rozpoczęcie leczenia. A tak jak w przypadku wszystkich innych powikłań, tak i tutaj, duże znaczenie ma stopień zaawansowania zmian w momencie ich rozpoznania. W Instytucie Diabetologii chcemy dać pacjentom szansę na wczesne zdiagnozowanie neuropatii, by szybko móc na nią zareagować.

>> Neuropatia cukrzycowa – rodzaje neuropatii i ich objawy

Jakie objawy mogą świadczyć o neuropatii cukrzycowej?

− Powikłanie to może dawać wiele dolegliwości bólowych o bardzo różnym natężeniu, od łagodnych po bardzo nasilone, które wręcz paraliżują codzienne życie pacjenta. Typowe objawy neuropatii obwodowej to bóle stóp, które występują najczęściej w nocy, uczucie mrowienia, pieczenie stóp, poczucie, że są one gorące lub zimne. U jednych pacjentów występuje przeczulica – najmniejsze dotknięcie pościeli sprawia im ból, u innych sygnały bólowe są wyłączone – pacjenci nie czują, że stanęli na czymś ostrym lub że niewygodne buty zrobiły rany na stopie. Dlatego neuropatia czuciowa zwiększa ryzyko uszkodzeń stóp, co powoduje kaskadę konsekwencji, prowadzących finalnie do powstanie stopy cukrzycowej. O neuropatii mogą świadczyć problemy z erekcją u mężczyzn czy brak orgazmu u kobiet z cukrzycą. Neuropatię można podejrzewać też u osób dorosłych, które nie odczuwają żadnych symptomów niedocukrzenia. Jak widać, objawy tego powikłania mogą być bardzo różnorodne i mogą występować z różnym nasileniem.

samokontrola cukrzycy

Czy neuropatia zawsze daje objawy?

− Nie. W przebiegu cukrzycy uszkodzeniu mogą ulec włókna nerwowe obwodowe, które odpowiadają np. za czucie w dłoniach i stopach, ale równolegle może dojść do uszkodzeń włókien nerwowych układu wegetatywnego, który reguluje pracę przewodu pokarmowego, serca i jelit. Badania prowadzone w Instytucie potwierdzają, że jak ktoś ma neuropatię bólową (dającą objawy), to najczęściej ma także neuropatię wegetatywną, która objawów nie daje. Dlatego u pacjentów z neuropatią bólową zawsze wykonujemy badania w kierunku uszkodzeń autonomicznego układu nerwowego. Zdarzają się też pacjenci tylko z neuropatią wegetatywną, bez neuropatii nerwów obwodowych.

Co się wtedy dzieje?

− Najczęściej nie ma żadnych objawów klinicznych. Ale mieliśmy w Instytucie pacjenta w wieku 52 lat z niewyrównaną cukrzycą typu 2., który nagle zasłabł. Wszystko wskazywało na zawał, przeprowadzono całą diagnostykę kardiologiczną, ale zawału nie stwierdzono. Badania u nas potwierdziły neuropatię układu wegetatywnego. W takiej sytuacji konieczne jest lepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy, należy też rozważyć leczenie neuropatii wlewami kwasu tioktynowego. Konsekwencją neuropatii wegetatywnej mogą być właśnie np. omdlenia o niewyjaśnionej przyczynie oraz bezobjawowy zawał, jeśli uszkodzenia nerwów dotyczą układu sercowego, ale też problemy z nietrzymaniem moczu i z erekcją, jeśli neuropatia dotyczy układu moczowo-płciowego.

Jak diagnozuje się neuropatię?

− Wyzwaniem jest przede wszystkim neuropatia układu wegetatywnego, do jej rozpoznania przeprowadzamy badanie baterią Ewinga. Jest to bardzo stary test na sprawdzanie układu sercowo-naczyniowego, regulowanego przez układ wegetatywny. Układ krążenia i naczynia krwionośne nieustannie przystosowują się do tego, co się dzieje z nami i co się dzieje na zewnątrz organizmu. Zmiana pozycji ciała, głębokość i szybkość wdechów oraz wydechów powietrza, intensywność wysiłku fizycznego – to wszystko  zmienia ciśnienie tętnicze krwi oraz tempo pracy serca. To świadczy o elastyczności układu krążenia i ta elastyczność jest bardzo pożądana. Bateria Ewinga pozwala zbadać zdolności adaptacyjne układu krążenia. Podczas badania sprawdzamy m.in. zmienność rytmu serca przy głębokim oddychaniu i przy zmianie pozycji oraz zmienność ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji (test pionizacji). Badanie zajmuje do godziny, w jego trakcie pacjent jest podpięty do holtera EKG. Całość badania jest spięta algorytmem, jego wynik jest liczony matematycznie. W ten sposób sprawdza się wyniki poszczególnych testów czy są w normie, na granicy czy nieprawidłowe. Biorąc pod uwagę całokształt można postawić rozpoznanie neuropatii cukrzycowej układu wegetatywnego.

Brzmi skomplikowanie. Łatwiejsza w diagnozie wydaje się być neuropatia obwodowa, czy słusznie?

Neuropatię obwodową badamy nieco inaczej. Punktem wyjścia jest zebranie szczegółowego wywiadu. Jeśli pacjent zgłasza objawy neuropatii: drętwienia, bóle w nocy, pieczenia, gorące stopy, to przede wszystkim należy sprawdzić czucie w stopach czy dłoniach (służą do tego odpowiednie mikrofilamenty), za pomocą neurotensjometru sprawdzamy czucie wibracji, badamy też czucie temperatury oraz sprawdzamy tętno na stopie i na tętnicy podkolanowej.

Dlaczego uszkodzenie nerwów czuciowych dotyczy właśnie dłoni i stóp?

− Nerwy obwodowe, czyli te, które przekazują informację do mózgu o czuciu i o ruchu, a które znajdują się na stopach i dłoniach, są podatne na uszkodzenia. Co ciekawe, neuropatia to nie tylko pochodna cukrzycy. Im człowiek jest wyższy, a jego włóka nerwowe dłuższe tym łatwiej się one uszkadzają i częściej dochodzi do neuropatii. Jednym z czynników ryzyka neuropatii jest wzrost, osoby wyższe mają większe ryzyko rozwinięcia tego powikłania, statystyki pokazują, że częściej jest ono diagnozowane u mężczyzn. Ale oczywiście w największym stopniu jest to pochodna kontroli metabolicznej cukrzycy oraz sposobu leczenia choroby.

Jaka jest zależność pomiędzy metodą leczenia cukrzycy a neuropatią?         

− Neuropatia w jakimś stopniu zależy od metody insulinoterapii. Badania pokazują, że w przypadku osób z cukrzycą typu 1., najkorzystniejsza z punktu widzenia zapobiegania neuropatii jest metoda intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii. W przypadku osób z cukrzycą typu 2. i insulinoopornością okazuje się, że nadmiar insuliny w organizmie także niekorzystnie działa na włóka nerwowe. W tej grupie należy walczyć z przeinsulinowaniem. Neuropatii sprzyja też dieta niskotłuszczowa. Taki sposób żywienia był propagowany w czasach, kiedy na rynku były gorszej jakości insuliny, które gorzej zabezpieczały posiłki bogate  w tłuszcze. Niestety dieta niskotłuszczowa pokutuje do dzisiaj, choć nie zawsze jest dla diabetyków korzystna.

Przy znacznym ograniczaniu tłuszczów organizmowi brakuje materiału  budulcowego dla włókien nerwowych oraz witamin, które się rozpuszczają w tłuszczach. Skutkiem takiej diety  jest większa predyspozycja do neuropatii.

Trzeba też pamiętać, że czynnikiem uszkadzającym włókna nerwowe jest nie tylko hiperglikemia, ale też szybkie zmiany poziomu glukozy. Większą skłonność do neuropatii mają pacjenci z anemią, palący papierosy oraz nadużywający alkoholu.

Czy objawy neuropatii mogą się cofnąć?

− Na pewnym etapie neuropatia jest powikłaniem odwracalnym. Im szybciej zostanie rozpozna  i zostaną podjęte odpowiednie działania, tym większa szansa na wycofanie się np. dolegliwości bólowych czy parestezji (czucia opacznego). W tym miejscu warto wspomnieć o tym, że neuropatia może wystąpić bezpośrednio po włączeniu do leczenia insuliny, np. u osób ze świeżym rozpoznaniem cukrzycy. Dawniej mówiło się nawet o poinsulinowym uszkodzeniu włókien nerwowych. Uzupełnienie niedoborów insuliny może wywołać czasową neuropatię, dlatego mówi się, żeby agresywnie nie wyrównywać osób przewlekle źle wyrównanych, co oczywiście nie znaczy, żeby nie wyrównywać ich w ogóle.

Jakie są możliwości leczenia neuropatii cukrzycowej?

− Leczenie neuropatii jest trudne, czasochłonne i należy do niego podejść z wielu stron. Na pewno punktem wyjścia jest dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Od strony dietetycznej należy oszacować, czy dieta jest pełnowartościowa, czy nie brakuje w niej tłuszczów roślinnych, co przy tradycyjnej polskiej kuchni, opartej na tłuszczach zwierzęcych często się zdarza. Jeśli pacjent ma problemy bólowe, które powodują u niego bezsenność, wówczas potrzebna jest pomoc psychiatry, który być może wprowadzi, stosowane w takich przypadkach, leki przeciwpadaczkowe. Dodatkowo pacjent dostaje leki przeciwbólowe z grupy opiatów bądź sterydowych leków przeciwzapalnych. Kolejny element leczenia to preparaty o działaniu antyoksydacyjnym, bo przy neuropatii jest wysoki poziom wolnych rodników w organizmie. My proponujemy pacjentom wlewy z kwasu tioktynowego, czyli inaczej kwasu alfa liponowego (preparat Thiogamma). Substancja ta jest popularna w stosowaniu doustnym, jednak wówczas nie przynosi takich efektów, jakich byśmy oczekiwali. Są jednak dobre badania kliniczne, które potwierdzają skuteczność kwasu tioktynowego stosowanego dożylnie.

Jak długo trwa takie leczenie?

− Wszystko zależy od stopnia zaawansowania neuropatii. Standardem jest 15 wlewów w cyklach po 5 wlewów na tydzień. Pacjent zgłasza się do nas na podawanie leku od poniedziałku do piątku, z przerwą na weekend. I tak przez trzy kolejne tygodnie. Lek podawany jest w kroplówce, w ciągu około pół godziny. W zależności od stopnia uszkodzenia włókien nerwowych powtarza się cykle. Pomiędzy cyklami wlewów pacjent przyjmuje leki doustne. Na dzień dzisiejszy nie ma innego leku stosowanego w leczeniu neuropatii, ale cały czas trwają poszukiwania nowych cząsteczek, które byłyby skuteczne w walce z tym powikłaniem. Pod koniec roku prawdopodobnie będziemy mieć w Instytucie Diabetologii badanie kliniczne z nowym lekiem na neuropatię.

Czy poza utrzymywaniem prawidłowych glikemii możemy jakoś dodatkowo chronić się przed neuropatią?

− Ważne jest, by nie doprowadzać do niedoborów witamin z grupy B – B1, B6, B12. Zbilansowana dieta powinna pokrywać zapotrzebowanie na nie, jednak cukrzyca często jest powikłana z innymi schorzeniami, które powodują zaburzenia wchłaniania (tj. celiakia,  przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowych żołądka). Podobnie osoby leczone metforminą powinny pamiętać, że powoduje ona zaburzenia wchłaniania witamin z grupy B. Przy niedoborach należy te witaminy suplementować. Dieta powinna być też bogata w antyoksydanty i flawonoidy.

Neuropatia to nie tylko dolegliwości bólowe, ale też ryzyko ciężkich hipoglikemii. Jak to się dzieje?

− Włókna nerwowe to taka sieć, która nas oplata i kontroluje pracą całego naszego ciała. Odbiera bodźce zewnętrzne, które później są przetwarzane w mózgu. Jeśli są jakieś blokady w przekazywaniu informacji z nerwów do mózgu, może to w istotny w sposób wpływać na nasze życie. Skrajnym przypadkiem są tutaj  nagłe zgony z powodu ciężkiej hipoglikemii, do której doszło w wyniku zaburzeń neuropatii wegetatywnej.

W normalnych warunkach w sytuacji niedocukrzenia organizm się mobilizuje i uwalnia zapasy glukozy zgromadzone w mięśniach i w wątrobie. A przy neuropatii organizm nie wie, że ma hipoglikemię i nie wie, jak ma na nią zareagować.

Dlatego osoby, które po wielu latach leczenia cukrzycy gorzej odczuwają niedocukrzenia lub nie odczuwają ich wcale, powinny przebadać się pod kątem neuropatii wegetatywnej. Nieświadomość hipoglikemii, która jest jej skutkiem to ogromne wyzwanie i dla samego pacjenta, i dla diabetologa.

Poznaj naszego eksperta

Redakcja

Redakcja

Zainteresował Cię nasz artykuł, masz pytania, sugestie lub wątpliwości?

Napisz do nas: redakcja@apteline.pl

Bądźmy w kontakcie - jeśli chcesz być na bieżąco z tekstami, które będziemy dla Ciebie publikować, dołącz do naszego newslettera. Zapisz się!

Zobacz także